La salud en la campaña presidencial en curso

El proceso electoral que atraviesa el país ha tenido como característica que se ha tornado pobre en términos del debate programático, ha prevalecido en la mentalidad del elector para la definición de su voto un conjunto de lugares comunes como el “castrochavismo”, “la polarización”, “populismo”, sin un riguroso análisis de qué significan estas categorías que apelan a las emociones y no tienen como objeto examinar los problemas del país y a partir de ello, plantear propuestas de políticas públicas para la resolución de los mismos.

Una de las problemáticas que se ha destacado en el interés de la opinión pública es el de la salud, que ha estado en los primeros tres lugares dentro de las preocupaciones de los colombianos. No es para menos, la salud se ha caracterizado por ser una de esas políticas públicas que ha estado en una crisis duradera, y ninguno de los gobiernos de la última década ha encarado a fondo su resolución; se ha insistido en medidas cosméticas, superficiales eludiendo intervenir la estructura del problema. Por lo pronto, el sistema de salud vigente acumula más de un millón cuatrocientos mil muertes evitables entre el 1998 y 2011, una deuda de EPS a clínicas y hospitales que supera los 14 billones de pesos, y una negación permanente de servicios a los pacientes que se refleja en las más de 120 mil tutelas al año exigiendo servicios del plan de beneficios. Esto sumado a la reaparición de enfermedades que la humanidad ya había erradicado, como la sífilis congénita y la tuberculosis, entre otras.

Esta realidad contrasta con la expedición que se ha hecho en Colombia de una ley estatutaria en el 2015, que declara la salud como un derecho humano fundamental, texto revisado en la Sentencia C-313 de 2014, que recoge los desarrollos jurisprudenciales de la Corte Constitucional, considerados entre los más progresistas del mundo. A partir de estos dos elementos, se deben analizar las propuestas de gobierno presentadas por los cinco candidatos presidenciales que encabezan las encuestas (Iván Duque, Gustavo Petro, Sergio Fajardo, German Vargas y Humberto de la Calle), y consignadas en textos publicados como sus propuestas programáticas.

Ninguna de las propuestas tiene como punto de partida el mayor un avance de política pública, en la ruta de resolver el problema de salud de los colombianos, de forma vinculante, como lo establece la Ley Estatutaria. En propuestas como la de Iván Duque y German Vargas, pareciera como si no existiese este mandato constitucional, en la de los otros tres candidatos se retoman elementos, pero no es el hilo conductor.

De las cinco propuestas, solo dos prometen cambios de fondo tocando el corazón del problema, la de Humberto de la Calle y Gustavo Petro, que enuncian con claridad que el sistema de salud es inviable con la intermediación financiera de las EPS, y que la prestación de servicios de salud solo debería estar supeditada a la orden del médico en ejercicio de su autonomía. Lo que no han explicado es como se efectuaría la terminación de esta intermediación, y cómo funcionaría el nuevo sistema de salud. No obstante, lo que dicen los candidatos constituye el núcleo central de la problemática de la salud, no se equivocan los candidatos presidenciales, dado que la eliminación de la intermediación de las EPS ya está en marcha, la realidad ha conducido a su desaparición. De 72 EPS que existían hace cinco años, hoy quedan menos de 45, las demás han sido liquidadas. Las que existen no tienen viabilidad financiera, entre todas suman un déficit que supera los seis billones de pesos. Ninguna tendría márgenes de solvencia financiera para administrar la prestación de servicios de salud si no contaran con los forzados, anti-técnicos y hasta inconstitucionales salvavidas que les ha tirado el Gobierno Nacional para posibilitarles su capitalización (decretos 2702, 2117 de 2016 y 718 de 2017) que amplían los plazos para que cumplan hasta el infinito.

El segundo bloque de propuestas son aquellas que abogan por no hacer cambios sustanciales en el sistema de salud, en estas se encuentran Duque, Vargas y Fajardo. En este grupo existe una variación de la campaña de Sergio Fajardo, que enuncia una reforma integral que garantice el derecho fundamental, pero a renglón seguido continúa haciendo propuestas en clave del fallido modelo actual, manifestando que se debe redefinir el rol de las EPS y que no todas son malas. Esa ruta se asemeja a dos propuestas detentadas por el actual Ministro de Salud Alejandro Gaviria, que en 2013 presentó un proyecto de ley para trasformar a las EPS en administradoras, iniciativa derrotada por una masiva movilización de batas blancas, dado que este mecanismo mantenía la intermediación financiera de las EPS, permitiéndoles la posibilidad de dirigir negocios y mantener el control de la prestación del servicio a la salud y el flujo de recursos. En ese mismo sentido en entrevistas el candidato adopta la segunda postura que coincide con el actual Gobierno, generar un oligopolio de EPS, mantener las mejores y acabar con las que no funcionan.

De otro lado, los candidatos Duque y Vargas Lleras, sientan una postura en la que no es necesaria una reforma a la salud. Proponen medidas regulatorias sobre las mismas, que no sólo nunca fueron implementadas por los Gobiernos de Santos y Uribe, a los cuales representan, sino que fueron fallidas, además de ser funciones puntuales de la Superintendencia de Salud, cuando un gobierno tendría que adoptar medidas más sistémicas. Iván Duque propone la remuneración de las EPS conforme a la calidad de prestación de servicios y sancionar a las EPS que demoren pagos a clínicas y hospitales más de 90 días, el primer enunciado anula el segundo, y es algo que debería estar cumpliendo la Supersalud desde la ley 100 de 1993. Nada nuevo. Duque menciona además que el problema estructural es que el régimen subsidiado supera al contributivo, desfinanciando el sistema, pero no hace propuestas sobre el régimen fiscal que regiría al sistema.

En el caso de Vargas y Sergio Fajardo proponen unificar los regímenes subsidiado y contributivo, esto no es ninguna propuesta, esto es una orden de la Corte Constitucional desde la Sentencia T-760 de 2008 y un mandato de la Ley Estatutaria. Duque y Fajardo apelan además a incentivar hábitos de vida saludable, pero esto no es una propuesta de política pública integral, y debe estar enmarcado dentro de un nuevo sistema de salud que considere los determinantes sociales en el marco de la garantía de un derecho que contemple la promoción, prevención, curación y rehabilitación. Propuestas de este tipo se leen como ideas inconexas que no dan cuenta de un cambio en el sistema, un “Que nada cambie para que todo siga igual”.

Vargas Lleras está en la misma línea en términos generales, propone el fortalecimiento de la red pública hospitalaria con alianzas público privadas. Esta medida ha sido examinada académicamente en múltiples publicaciones internacionales, que muestran que resulta más costoso para el Estado mejorar la infraestructura hospitalaria con privados que solo, ya que estos últimos usufructúan el bien público sin aportar valor agregado. Extractivismo puro y duro. Pero además, y contrario a lo que plantea el candidato, esto debilita la red de hospitales públicos. Coincide con Sergio Fajardo en entregar los servicios preventivos y de salud pública al Estado, aspecto que constituye un avance, no obstante las experiencias locales en Colombia, han demostrado que los programas de promoción y prevención, si no tienen una conexión con la prestación de servicios bajo una rectoría pública del Estado, derivan en detección de enfermedades que no son intervenidas porque el Estado no tiene el control de la prestación de servicios, ni para responder a las demandas de los programas de prevención.

Finalmente, dos candidatos reconocen la necesidad de garantizar la dignidad de los trabajadores del sector salud, Fajardo y Petro. Duque y Vargas reconocen la necesidad de remunerar a los médicos residentes. En este punto no es necesario esperar a que llegue el próximo gobierno, esto puede ser una realidad en este momento, si sus bancadas en el senado de la República apoyan el proyecto de ley 261 de Senado 2017, que busca avanzar en este aspecto y al que solo le restan dos debates de esta última legislatura.