Cobertura
Partiendo de la evolución que ha tenido la afiliación desde 1996 hasta el año 2000, se aprecia un incremento en la cobertura, de 817,820 personas a 1´112,272 entre uno y otro año. Sin embargo, la tasa de crecimiento de la afiliación ha disminuido, sobre todo desde 1997, lo que muestra una tendencia hacia el estancamiento. En términos de cobertura específica, si bien Antioquia inicialmente estuvo por encima del promedio nacional, luego de la política encaminada a nivelar las coberturas departamentales, ahora se encuentra en un nivel prácticamente igual al del país, con el 60% de la población -NBI-.
¿De qué ha servido esta cobertura?
Aunque no se posee información que permita diferenciar la situación de la población subsidiada, antes y después de recibir el seguro de salud, se tienen algunas evidencias que muestran las ventajas de esta población sobre los vinculados o población pobre que no está afiliada al régimen subsidiado. Es así como, en primer lugar, a partir de la Encuesta de Calidad de Vida de 1997 se cuenta con varios datos para Antioquia sobre la mayor probabilidad que tiene una persona para acceder si pertenece al régimen subsidiado o es vinculada, de modo que en el primero, un 35% de la población enferma no acude a los servicios formales, mientras en el segundo el porcentaje sube hasta el 57%; además, dentro de las razones para no acudir a los servicios, en el primer caso la falta de dinero explica el 47%, y en el segundo el 69%.
En segundo lugar, los casos explorados sobre prestación de servicios enseñan unas frecuencias de uso diferentes y, en general, una mayor utilización por parte del primer grupo de personas, notándose especialmente la diferencia en su favor en la entrega de medicamentos, odontología y consulta médica, mientras la población vinculada registra usos similares o incluso superiores en urgencias y hospitalizaciones.
Desde la perspectiva cualitativa se plantean cosas similares. De manera especial, entre la población beneficiaria existe el convencimiento sobre las bondades de estar afiliado al régimen subsidiado y su preocupación en torno de esto se centra en los mecanismos de inclusión, de modo que además de cuestionar la encuesta del Sisben y la selección de los beneficiarios, se adopta una actitud solidaria en relación con quienes no están incluidos. Por otra parte, se admite que la afiliación ha beneficiado a la población más pobre, a la de la zona rural y algunos grupos vulnerables; los costos de los servicios son menores en comparación con los de las personas no incluidas y se posee una mayor posibilidad de acceder a los servicios costosos o especializados.
En términos generales, estos resultados dan cuenta de la posible efectividad del aseguramiento para lograr el acceso a los servicios de salud, ya que las facilidades, seguro y servicios baratos, remueven las barreras impuestas por el pago de servicios; sin embargo, el seguro no da cuenta de las facilidades que se dan en términos de la localización de la fuente regular de servicios, pago por transporte y pago por medicamentos, siendo estos los que siguen imponiendo costos a personas ubicadas en zonas rurales dispersas, clasificadas como NBI y que afirman no acceder a servicios de salud en el sistema formal por falta de dinero. Es posible inferir que las horas en las que el servicio está disponible es otro limitante, no removido por la estrategia de aseguramiento.
Perspectivas financieras
Para analizar las posibilidades de aumentar la cobertura, a partir de la disponibilidad de recursos en el departamento, se estimaron varios escenarios para el período 2003-2008. Se observa que aún en el escenario más optimista de generación de recursos, se crearían $22,336 millones más que en un escenario de estancamiento de las fuentes, y en esa situación el mayor logro que se puede realizar en cobertura es de un 79% de la población NBI del departamento (ver cuadro). Se comprueban así las preocupaciones generadas a nivel nacional sobre la sostenibilidad financiera y el llamado de atención que desde la investigación "Monitoreo Local de la Reforma al Sector Salud en Antioquia en 1997" (Restrepo, 1997), donde se afirma principalmente que el sistema general de seguridad social en salud presenta una seria restricción de recursos en el largo plazo, por lo cual no es posible considerar de una manera seria la posibilidad de aumentar la cobertura.
Conclusiones
La investigación pone de presente los dilemas que enfrenta el país frente al régimen subsidiado, los cuales pueden plantearse en términos generales como de permanencia del régimen o una reforma que le dé un vuelco grande. Más específicamente, se sugiere adelantar una discusión y profundización de la investigación en torno de los siguientes aspectos o dilemas:
¿Cuál puede ser la cobertura en términos del plan de beneficios? Entre un plan infinito y uno limitado.
¿Cómo financiar este plan? Entre una UPC achicada que vulnera la calidad y la rentabilidad de los prestadores y una UPC más amplia que compromete más recursos públicos.
¿A quiénes cubrir con el seguro o plan de beneficios? Entre el grupo de los más pobres y el grueso de la población, los pobres y los no tan pobres.
¿Cómo distribuir la cobertura en el territorio? Entre la igualdad de coberturas y la disparidad regional y local.
En cuanto a la visión de los actores, existen elementos de consenso que permitirían fortalecer el régimen. En especial, se reconoce la importancia del seguro para garantizar el acceso de la población pobre, de modo que desde diferentes perspectivas se valida el aseguramiento como estrategia de política y se genera una conciencia positiva para ampliar su cobertura. Sin embargo, también hay diferencias que ponen en entredicho la estabilidad de la política, las cuales surgen al momento de preguntar por el funcionamiento del régimen y su futuro. Así por ejemplo, mientras los usuarios se apropian cada vez más del derecho a la salud y reclaman y defienden su afiliación al régimen, critican la manera como se les niega servicios o se enfrentan a trabas para realizar los tratamientos; los administradores o aseguradores juzgan a los usuarios por abusar de la utilización de los servicios y manifiestan una enorme preocupación sobre su futuro por falta de rentabilidad y el crecimiento de las atenciones de alto costo.
La aceptación del régimen subsidiado permite plantear una tesis sobre legitimidad del régimen subsidiado que consiste precisamente en el hecho de aceptar la operación del seguro en cuestiones prácticas y tangibles como la tenencia del carné de la ARS. Sin embargo, esta tesis no es una cuestión de carácter absoluto. Si bien el seguro es una condición necesaria para facilitar el acceso, no es suficiente y pueden ilustrarse casos de afiliación al régimen con la existencia de barreras al acceso potencial y real. Es así como, por una parte, las barreras económicas y geográficas tienen un peso importante que impiden el acceso; además, se poseen evidencias sobre la continuidad dentro del sistema de prestación de servicios, de modo que aunque la persona pueda llegar a consulta médica, se dificulta su paso por ejemplo a consulta especializada o ayudas diagnósticas.
Por último, el acceso real en el régimen subsidiado enfrenta algunas dificultades sobre las cuales es importante continuar la indagación, con el fin de evaluar la eficacia del régimen subsidiado como solución a los problemas de salud de su población beneficiaria. En la percepción de los usuarios se destacan: la atención negada por parte de los prestadores, quienes aducen que aquellos tienen deudas de atenciones anteriores o tienen su carné vencido; las barreras económicas impuestas a través de los copagos y las necesidades de transporte; y trámites administrativos, necesarios para ascender dentro del sistema o para retirarse luego de que la atención ha culminado.

Antioquia: Recursos y cobertura en el régimen subsidiada 2002 - 2008