El nuevo gobierno revisaría la administración del régimen subsidiado ¿Mudar de suelo? Ana C. Ochoa Periodista, Medellín En el año de 1962 un antioqueño, el entonces Ministro de Trabajo, doctor Belisario Betancur Cuartas, les dio un estímulo definitivo a las cajas de compensación familiar que habían nacido también en Antioquia, por iniciativa de la ANDI, en 1954. Esa primera experiencia tiene un reconocimiento que ni sus más azufrados detractores han podido desplomar: su nombre es Comfama. Hoy el presidente Alvaro Uribe Vélez subraya la importancia de las cajas como lo ha hecho también en otras ocasiones el ministro Juan Luis Londoño, y les confía buena parte de la porción de futuro que pueda tener la administración del régimen subsidiado en Colombia. A ellas y a otras organizaciones sin ánimo de lucro que, incluso con la participación de hospitales, hagan coincidir la eficiencia administrativa con la vocación social. Dijo el presidente Alvaro Uribe Vélez: "Crearemos ARS con cobertura regional, integradas por organizaciones del sector solidario que hayan cumplido requisitos, cajas de compensación y hospitales, promoviendo la asociación entre ellos. Esto permitirá reducir los costos administrativos al 5 o 7 por ciento. Hoy están en un 15%. Tendríamos economías de escala y sería más fácil el control para evitar la selección adversa por grado de enfermedad en el régimen subsidiado. Entregaremos oportunamente los recursos a las ARS. No puede haber administradoras corruptas, politiqueras o ineficientes. Con los municipios reforzaremos la depuración y como último recurso, que la administración del régimen subsidiado se asigne exclusivamente a las cajas de compensación y a organizaciones solidarias serias en asociación con los hospitales. Exigiremos que estas organizaciones paguen oportunamente a los hospitales. Estableceremos intereses moratorios irrenunciables." 45 cajas existentes aportan al régimen subsidiado, pero sólo 10 administran como ARS Hoy existen en Colombia 42 administradoras del régimen subsidiado, ARS, de ellas 13 son EPS, 10 EPS indígenas, 9 empresas solidarias de salud (ESS) y 10 cajas de compensación familiar (CCF). En total hay 11.069.182 personas afiliadas al régimen subsidiado. El porcentaje más alto lo tienen las EPS, con un 45% de la afiliación; le siguen las empresas solidarias de salud, con un 37% y, finalmente, las cajas de compensación familiar con el 18%. Sesenta y cinco ARS entraron en proceso liquidatorio por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, algunas voluntariamente, otras por no ser viables y haber incumplido la normatividad existente; es el caso, entre otras, de Comcaja, Bonsalud y Unimec, quedando, por cierto, como consecuencias nefastas los conocidos enredos de las cuentas pendientes de estas empresas y los dineros que en medio del proceso terminan en el limbo. Otras han sido Intervenidas como Caprecom, incluso también en régimen contributivo. La intervención administrativa es un proceso adelantado por la Supersalud luego de considerar viable un plan de mejoramiento de una de sus entidades vigiladas. Para ello designa un interventor que ejerce de representante legal de la entidad intervenida. Igualmente, no pocas ARS se han retirado voluntariamente de la administración del régimen subsidiado, argumentando problemas de sostenibilidad financiera, desatados según sus directivas, por los altos costos técnicos, la insuficiente UPC ($155.520 por persona/año), la inconveniente selección adversa por parte de los entes territoriales en poblaciones con enfermedades de alto costo y otros conflictos como dificultades administrativas, por ejemplo en zonas alejadas. Los casos más comentados han sido recientemente los de Colsubsidio, Compensar y Saludcoop. Luego del retiro de esta última, queda como experiencia cooperativa Coomeva, que administra régimen subsidiado sólo en Antioquia con alrededor de 90 mil usuarios. Para muchos el sector cooperativo se ha destacado más en otros frentes como en el manejo del ahorro y crédito popular, constituyéndose en ocasiones en un tercer sector al lado del sector público y el privado, según lo ha expresado el doctor Francisco Luis Jiménez Arcila, quien a sus 100 años de vida activa, es reconocido y consultado como el padre del cooperativismo en Antioquia y en Colombia. No ha faltado tampoco la utilización oportunista de esa denominación en organizaciones que tienen totalmente desdibujado perfil social. ¿Conjeturas? En fin, hay quienes dicen que la idea del doctor Uribe no es suprimir ARS sino darles el ultimátum de que funcionen de una manera eficiente. ¿Entrarán con fuerza los hospitales? ¿Tendrán capacidad? Hay experiencias exitosas en otros países como Nicaragua, con las cajas previsionales de salud integradas por hospitales públicos, privados o mixtos, ensayo que "vale la pena hacerse en Colombia", según comenta con optimismo el doctor Carlos Mario Ramírez, Jefe de Aseguramiento del Ministerio de Salud de Colombia (ver recuadro). Hay quienes piensan, por el contrario, que es inconveniente ser juez y parte y participar de dos "negocios" que deberían ser independientes. De todas maneras es clara la voluntad de revisar el aporte que puedan hacer entidades sin ánimo de lucro, en vista de los enormes problemas que se han afrontado. ¿Cómo pretender conseguir plata administrando la salud de los pobres? Además no era el negocio redondo que tantos imaginaron. Varias ARS, decepcionadas, abandonaron municipios o renunciaron totalmente a administrar el régimen subsidiado. También se han retirado ARS por otros motivos, baste mencionar la barrida forzosa que propició la normatividad reciente que les exigió nuevos requisitos, para controlar su proliferación abusiva. Otras quieren ingresar, como el ISS, pero se teme que, como lo dijo a EL PULSO el doctor Luis M. Prada, del Centro de Investigaciones para el Desarrollo CID de la Universidad Nacional en Bogotá, "las ineficiencias del ISS pueden tener efectos nefastos sobre los recursos del régimen subsidiado. A lo mejor se terminaría subsidiando los resultados negativos del régimen contributivo." En las EPS indígenas la irregularidad es una característica frecuente, a tal punto que surgen de manera indiscriminada incluso en regiones donde no residen comunidades indígenas. De hecho, informa el Ministerio de Salud, del total de los afiliados a estas empresas (201.152 personas), una cantidad considerable no es indígena. La figura de las EPSI fue creada mediante el decreto 330 del año 2001 y ratificada por la Ley 691 del mismo año. En sólo seis meses se crearon 10 EPSI. Varias de ellas han sido intervenidas como es el caso de Emmanuel EPSI y la EPS Tayrona. Para funcionar, el requisito es que tengan tan solo 20 mil afiliados, un arma de doble filo a la hora de operar. “Crearemos ARS con cobertura regional, integradas por organizaciones del sector solidario que hayan cumplido requisitos, cajas de compensación y hospitales, promoviendo la asociación entre ellos. Esto permitirá reducir los costos administrativos al 5 o 7 por ciento. Hoy están en un 15%” Cajas de sorpresas Las cajas forman parte del embrión de la seguridad social. El subsidio tuvo origen en el concepto del salario familiar justo de la doctrina social católica del siglo XX. Además de cancelar subsidio a las familias, ofrecen servicios de recreación, educación, vivienda... En Colombia la Ley 90 de 1946 propuso la creación de las cajas de compensación. Son personas jurídicas de derecho privado, sin ánimo de lucro, organizadas como corporaciones en la forma prevista en el código civil, para cumplir funciones de seguridad social a través del recaudo de aportes y pago de las asignaciones del subsidio familiar. En la actualidad hay 45 y reciben del empleador el 4% sobre la totalidad de la nómina como aporte parafiscal. Eso, como se dijo, se traduce en subsidios en dinero y también en servicios de recreación, educación, vivienda... Tienen 3.371.008 afiliados que con sus beneficiarios suman unos 9.478.141 personas. Para este año se anticipa que sus ingresos pueden estar por el orden de los 4,1 billones de pesos. Son criticadas por quienes consideran suntuarias algunas de sus inversiones, por ejemplo en campos vacacionales y otros frentes. Se afirma que recaudan más de lo que invierten y en los casos extremos se propone acabar del todo con el subsidio familiar por quienes consideran que "no es una solución a las necesidades de los trabajadores sino una carga para la subsistencia de las empresas aportantes", es decir que no ponen sino que quitan, incluso, posibilidades de empleo. Pero informa Cedetrabajo, Centro de Estudios del Trabajo, que un estudio efectuado por la OIT para Fedecajas, demuestra el peso relativo del subsidio familiar en los costos totales de producción de una empresa y que su reducción no garantiza generar más empleo. Si se suprimiera el aporte del subsidio familiar, se perderían 168.107 empleos asalariados urbanos y se generarían sólo 70.000, para un efecto negativo de 98.107. En salud, sólo entre enero y mayo, y específicamente en cen-tros prestadores de servicios de salud, las cajas invirtieron $ 11.385 millones. Cajas ARS La Ley 100, en su artículo 217, estableció que las CCF deberán destinar el 5% de los recaudos del subsidio familiar que administran para financiar el régimen subsidiado en salud y, las que obtengan un cuociente superior al 100% del recaudo del subsidio familiar del respectivo año tendrán que destinar el 10%. Así que todas las 45 cajas existentes aportan al régimen subsidiado, pero sólo 10 han aceptado administrarlo y son ARS. EL PULSO entrevistó a varias de ellas, así como a EPS que administran régimen subsidiado en grande como Cafesalud, empresas solidarias con trayectoria importante como Ecoopsos y, claro, hospitales que tienen al frente la posibilidad de una nueva jornada, al frente de la administración del controvertido régimen. "Me hago moler por Colombia" ha dicho el presidente Uribe. Y sus propuestas generan compromisos sobre todo porque, como lo advierte, no son sólo de él, sino surgidas del diálogo con el sector. "Mi programa de gobierno ha sido construido en un proceso popular participativo. Se han realizado 30 talleres democráticos, que son ejercicios de planeación estratégica (modalidad de meta-plan), con el propósito de construir visión de país al año 2010 y evaluar las expectativas de cada región en relación con la próxima administración presidencial. También se hicieron más de 60 seminarios cortos con temas especializados, 600 conversatorios en el año 2000 y más de 1.000 en el año 2001." Y hasta los más escépticos del sistema sienten curiosidad por el futuro del sistema orientado por quienes se lo inventaron. Tipo ARS Afiliados % Cajas 1.989.107 18% EPS 4.937.614 45% E. Solidarias 4.142.461 37% Total 11.069.182 100% ¿Quién es quién en las cajas-Administradoras del Régimen Subsidiado? Fuente Supersalud a dic 30 de 2001 Razón social Ingresos Ingresos Operacionales Unidad de Pago por Capitación -Subs. UPC-S CCF CAMACOL 3.702.611.159 3.320.335.246 3.292.742.894 CCF de Antioquia Comfama 13.995.000.000 11.989.000.000 11.766.000.000 CCF de Córdoba COMFACOR 10.906.439.043 10.503.310.498 9.635.838.910 ASFAMILIAS 37.299.250.053 37.254.281.892 34.832.829.639 CAFAM 31.705.508.000 31.656.113.000 15.363.120.000 COMFAMILIAR RISARALDA 1.206.180.771 1.040.169.628 1.040.19.628 CCF Barrancabermeja CAFABA CNV ASFAMILIAS 784.850.250 784.764.383 784.764.383 CCF de Cartago COMFACARTAGO 201.247.116 200.496.677 200.492.277 CCF de Fenalco COMFENALCO 11.935.271.932 11.861.546.789 11.842.379.938   111.736.358.324 108.610.018.113 88.758.337.669 No reportó información Comfenalco Tolima Uniones Temporales (UT) Razón social Ingresos Ingresos Operacionales Unidad de Pago por Capitación -Subs. UPC-S CAJASALUD ARS TU 64.669.950.000 63.027.185.000 62.525.339.000 COMFAMILIARES EN SALUD UT 7.843.375.882 7.836.899.387 7.830.997.431 CAMACOL-COMFAMA UT 11.795.104.020 11.696.765.719 10.274.020.427 CONVENIO COMFENALCO UT 2.968.093.815 2.946.521.300 2.946.521.300   87.276.523.717 85.507.371.406 83.576.878.158   Más información... El nuevo gobierno revisaría la administración del régimen subsidiado ¿Mudar de suelo? En el año de 1962 un antioqueño, el entonces Ministro de Trabajo, doctor Belisario Betancur Cuartas, les dio un estímulo definitivo a las cajas de compensación familiar que habían nacido también en Antioquia, por iniciativa de la ANDI, en 1954... “Si los aseguradores pueden prestar, los prestadores pueden asegurar” Mientras el nuevo gobierno tiene al país haciendo juegos anticipatorios y deja entrever que sus pasos irán por las aguas bravas del cambio, el gobierno anterior vive su hora de balances públicos y privados... Asocajas - “Apoyamos la propuesta del presidente Uribe" / Comfama ARS: Una de las mejor calificadas / Asociación de Hospitales Públicos de Antioquia “Hay monopolio de las ARS en la prestación de servicios de salud rentables” Asocajas agrupa 40 cajas de compensación, que son aproximadamente el 90% de las cajas existentes en Colombia. Todas ellas aportan por ley al régimen subsidiado como se explicó en la página 2, pero sólo diez de estas cajas administran, es decir son ARS... Cafesalud: "No se trata de sacar a nadie, sino de dejar las ARS que funcionen” / “Las cajas han sido las mejores ARS" / “Las cajas han sido deficientes” / ¿Conoceremos la Ley 100 original? / “En municipios pequeños el hospital puede ser ARS” / “El sistema solidario fue un fracaso” / “Algunos hospitales pueden administrar el régimen subsidiado” / “Hay que evitar las mil vueltas de los recursos” / “Los hospitales somos una buena alternativa”. El doctor David Velásquez, vicepresidente de la ARS Cafesalud, expresó a EL PULSO que para ellos la propuesta del Presidente Uribe no los excluye, sólo pretende que se queden como ARS las que realmente funcionen. "Somos líderes, tenemos 600 mil afiliados, desde el año de 1995 hemos aumentado coberturas en la región cafetera... “Es inconveniente que los prestadores aseguren" / “No es una propuesta novedosa ni atractiva” Luis M. Prada, Profesor Asociado Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional en Bogotá, comentó, entre otras cosas que, "la posibilidad de que los hospitales participen en la administración del régimen subsidiado no es conveniente. Se requiere un asegurador diferente al prestador del servicio para garantizarle al usuario la libertad de elección... Ecoopsos ESS “Las empresas solidarias somos una buena opción" / ARS Cafam . “Los hospitales no deben participar del aseguramiento” Ecoopsos es una de las empresas solidarias de salud más exitosas en Colombia y la primera en el centro-oriente que agrupa a Bogotá, Boyacá, Cundinamarca, Huila, Norte de Santander, Santander y Tolima. Luego de las modificaciones inducidas por el decreto 1804, pasó de ser una ARS con 50.000 afiliados en 2 municipios, a tener en la actualidad 324.270 afiliados en 81 municipios. Su planta de personal aumentó, igualmente, de 85 a 517 empleados.