“Es inconveniente que los prestadores aseguren" Ana C. Ochoa Periodista, Medellín Luis M. Prada, Profesor Asociado Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional en Bogotá, comentó, entre otras cosas que, "la posibilidad de que los hospitales participen en la administración del régimen subsidiado no es conveniente. Se requiere un asegurador diferente al prestador del servicio para garantizarle al usuario la libertad de elección. Sería mejor plantear la reducción de intermediarios en el manejo de los recursos, pues esto genera posibilidades de desvíos y moras. Eso implica precisar las responsabilidades de los distintos actores. Así, el alcalde puede realizar el proceso de identificación de la población que merece el subsidio, contratar con las ARS el aseguramiento y realizar el seguimiento y control, pero no recibir ni retener los recursos. Las ARS harían el proceso de afiliación, negociarían con las IPS, autorizarían el uso de servicios, auditarían la facturación e informarían al Fosyga el monto de los recursos a girar a cada IPS. Por esta función recibirían un porcentaje de la UPC-S a definir por el CNSSS. El Fosyga asumiría el rol de concentrador de recursos y de pagador único. Otra posibilidad sería que los alcaldes informen al Fosyga el monto a girar a cada EPS y estas asuman el pago a las IPS, pero con cláusulas que impidan la retención de pago con disculpas menores, además del reconocimiento de intereses de mora por incumplimiento. ¿Cómo se han desempeñado las cajas de compensación? Estas realizaron esfuerzos por contener sus gastos administrativos y por dar un uso eficiente a los recursos destinados al régimen subsidiado, pero su política de prestar un buen servicio llevó a que los alcaldes descargaran su responsabilidad con los usuarios de mayor edad y de mayor costo, lo cual condujo a varias de las cajas a retirarse del régimen subsidiado. Se requiere una política más transparente y equitativa para evitar estos efectos perversos. La propuesta del presidente Uribe de entregar el manejo del régimen subsidiado a entidades sin ánimo de lucro, por ejemplo a las cajas, tiene sentido por cuanto las cajas han demostrado pulcritud en el manejo de los recursos, pero repito se requieren mecanismos para impedir que los alcaldes les asignen los usuarios más costosos. El alcalde puede realizar el proceso de identificación de la población que merece el subsidio, contratar con las ARS el aseguramiento y realizar el seguimiento y control, pero no recibir ni retener recursos. Frente a las empresas solidarias es claro que el aseguramiento requiere volúmenes significativos que no lograron, en su momento, la mayoría de estas empresas. Esto condujo a la medida implantada por el Ministerio de Salud de promover los agrupamientos de dichas promotoras. Se tendría que trabajar con los agrupamientos que resultaron del mencionado proceso y no permitir la proliferación de pequeñas aseguradoras sin viabilidad ni capacidad para responder por los compromisos y riesgos que implica el aseguramiento." Acerca de los principales problemas del régimen subsidiado comentó que "el Centro de Investigaciones para el Desarrollo -CID- de la Universidad Nacional de Colombia, realizó entre el año 2000 y el 2001 un estudio para el Ministerio de Salud sobre evaluación y reestructuración de los procesos, estrategias y organismos encargados de adelantar las funciones de financiación, aseguramiento y prestación de servicios en el régimen subsidiado. Con base en los resultados de dicho estudio, se pueden destacar como principales problemas : Falta de agilidad en el flujo de recursos desde el gobierno central hacia las entidades locales (direcciones de salud), de éstas hacia las administradoras del régimen subsidiado (ARS) y de éstas hacia las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS). El régimen subsidiado cuenta con recursos provenientes de varias fuentes, entre ellas: Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga- Subcuenta Solidaridad; recursos del Sistema General de Participaciones establecido en el Acto Legislativo 012 de 2001, que reemplazó las participaciones en los Ingresos Corrientes de la Nación cedidos a los departamentos y municipios; rendimientos financieros; recursos destinados por las cajas de compensación familiar al régimen subsidiado, cada una con un trámite especial para su desembolso a las entidades territoriales, receptoras en primera instancia de esos recursos. La ampliación de la cobertura del régimen subsidiado se ha venido desacelerando. Además, existe inequidad en la distribución de los recursos, pues mientras en algunas regiones se consiguen coberturas del 95% de la población con necesidades básicas insatisfechas (NBI), en otras sólo se llega al 35%. La cuenta de Solidaridad está perdiendo importancia en términos absolutos y relativos en la financiación del régimen subsidiado, por el agotamiento de las reservas y rendimientos y por efecto del desempleo. Las ARS harían el proceso de afiliación, negociarían con las IPS, autorizarían el uso de servicios, auditarían la facturación e informarían al Fosyga el monto de los recursos a girar a cada IPS. Existe mucha dispersión en la gestión y en los flujos de recursos, favoreciendo desvíos y moras, en especial cuando aquellos no se giran a los Fondos Locales de Salud, sino a los fondos comunes, pues en muchos municipios los recursos que financian el régimen subsidiado están embargados. En otros no existen reservas presupuestales que amparen los contratos o, si las hay, no hay disponibilidad en tesorería. En otros se dio destinación diferente a los recursos del régimen subsidiado, o éstos se encuentran pignorados. Además, se presentan dificultades en los procesos del municipio para incorporar los recursos al presupuesto. La reglamentación del giro de recursos del Fosyga para el financiamiento del régimen subsidiado presenta serias dificultades y sirve de pretexto a las administradoras del régimen subsidiado (ARS) para demorar el pago a las IPS. La mora promedio de los giros del Fosyga alcanza los 90 días, con un máximo de 297 días, hecho que puede complicar el manejo presupuestal y contable en las entidades receptoras del recurso, en especial en las IPS. Las entidades territoriales, al igual que el Fosyga, se ven estimuladas a obtener rendimientos financieros de los recursos del régimen subsidiado postergando el giro a las ARS, ya que no existen sanciones financieras por la mora en los pagos convenidos en los contratos de administración. Similar comportamiento asumen las ARS en detrimento de la situación financiera y la sostenibilidad de las IPS. “No es una propuesta novedosa ni atractiva” Para el director del CIE, Centro de Investigaciones Económicas de la Universidad de Antioquia, Jairo Humberto Restrepo, la idea del presidente Uribe merece varios comentarios. Reproducimos parte de ellos: "La propuesta de que, eventualmente, entidades como las cajas de compensación tengan mayor protagonismo en la administración del régimen subsidiado, no es nada novedosa ni atractiva, sencillamente se adapta a la evolución que ha tenido el régimen subsidiado en cuanto a la estructura de su oferta y a la conducta de los agentes que participan en ella. Al inicio en 1997, cerca de un 40% de la población afiliada se encontraba en EPS, destacándose a nivel nacional los casos de dos privadas (Unimec y Salucoop) y una pública (Caprecom); otro 40% se encontraba en un número grande de ESS; y el 20% restante de la afiliación estaba en manos de las CCF. Con el paso del tiempo, las que más terreno ganaron son estas últimas, y prácticamente las entidades privadas con fin de lucro se retiraron del mercado, mientras las ESS recibieron los mayores impactos de la reestructuración ordenada por el decreto 1804 de 1999. En este marco de reorganización de la oferta, bien por razones de rentabilidad o por la mayor concentración que se buscó por vía normativa, las cajas ciertamente ofrecen una oportunidad muy interesante, aunque no puede decirse eso de todas, para administrar el régimen con el aprovechamiento de economías de escala y el conocimiento que se tiene en el manejo de planes de salud con una visión más social. Los desafíos que enfrentarán estarán centrados en el aumento del gasto en servicios que aparentemente tiene desbordada las Unidad de Pago por Capitación -UPC-, de modo que si bien no se busca rentabilidad estarán enfrentadas a posibles pérdidas o a promover ajustes en el plan de atención o en los mecanismos de contratación con los prestadores. Hay que señalar, como hecho característico del comportamiento registrado por las cajas en este tiempo, que su interés parece estar más centrado en las ciudades y en las zonas en donde tienen presencia con otro tipo de servicios, a partir de las empresas que tienen afiliados al sistema de compensación familiar. Esto puede ser una limitante importante, en tanto no habría el mismo interés y aprendizaje para acudir a las zonas rurales y más pobres. ¿Y las empresas solidarias? El caso resulta similar al anterior, aunque acá la tradición en el manejo de los planes de salud y la prestación de servicios es menor, al mismo tiempo que tiene un mayor interés en asistir a los municipios de menor desarrollo. El problema se convierte en un asunto de tamaño y distribución de los riesgos, frente a los cuales las empresas solidarias po-drían estar en desventaja y su viabilidad verse amenazada entre otras cosas porque se inicia una etapa de fusión entre varias de ellas, que está a prueba. Sobre el tema de los hospitales, éstos podrían participar como posibles asociados de un administrador y, en la práctica, se estaría produciendo una integración vertical que es una de las tendencias en el sector salud. Sin embargo, es importante definir reglas claras para evitar nuevos fracasos y, más aún, cuando los grandes enemigos de la intermediación son los propios hospitales. Entonces ¿cómo participar de lo que tanto se ha criticado? El escenario ideal, para mí, es el de centralizar el gasto y manejo del aseguramiento en los fondos públicos, con un solo administrador regional o nacional; ahora, la contratación de este organismo con la red de servicios es el punto que requiere mayor esfuerzo y creo que las experiencias de España, Costa Rica y Chile pueden ofrecer buenas luces” Más información... El nuevo gobierno revisaría la administración del régimen subsidiado ¿Mudar de suelo? En el año de 1962 un antioqueño, el entonces Ministro de Trabajo, doctor Belisario Betancur Cuartas, les dio un estímulo definitivo a las cajas de compensación familiar que habían nacido también en Antioquia, por iniciativa de la ANDI, en 1954... “Si los aseguradores pueden prestar, los prestadores pueden asegurar” Mientras el nuevo gobierno tiene al país haciendo juegos anticipatorios y deja entrever que sus pasos irán por las aguas bravas del cambio, el gobierno anterior vive su hora de balances públicos y privados... Asocajas - “Apoyamos la propuesta del presidente Uribe" / Comfama ARS: Una de las mejor calificadas / Asociación de Hospitales Públicos de Antioquia “Hay monopolio de las ARS en la prestación de servicios de salud rentables” Asocajas agrupa 40 cajas de compensación, que son aproximadamente el 90% de las cajas existentes en Colombia. Todas ellas aportan por ley al régimen subsidiado como se explicó en la página 2, pero sólo diez de estas cajas administran, es decir son ARS... Cafesalud: "No se trata de sacar a nadie, sino de dejar las ARS que funcionen” / “Las cajas han sido las mejores ARS" / “Las cajas han sido deficientes” / ¿Conoceremos la Ley 100 original? / “En municipios pequeños el hospital puede ser ARS” / “El sistema solidario fue un fracaso” / “Algunos hospitales pueden administrar el régimen subsidiado” / “Hay que evitar las mil vueltas de los recursos” / “Los hospitales somos una buena alternativa”. El doctor David Velásquez, vicepresidente de la ARS Cafesalud, expresó a EL PULSO que para ellos la propuesta del Presidente Uribe no los excluye, sólo pretende que se queden como ARS las que realmente funcionen. "Somos líderes, tenemos 600 mil afiliados, desde el año de 1995 hemos aumentado coberturas en la región cafetera... “Es inconveniente que los prestadores aseguren" / “No es una propuesta novedosa ni atractiva” Luis M. Prada, Profesor Asociado Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional en Bogotá, comentó, entre otras cosas que, "la posibilidad de que los hospitales participen en la administración del régimen subsidiado no es conveniente. Se requiere un asegurador diferente al prestador del servicio para garantizarle al usuario la libertad de elección... Ecoopsos ESS “Las empresas solidarias somos una buena opción" / ARS Cafam . “Los hospitales no deben participar del aseguramiento” Ecoopsos es una de las empresas solidarias de salud más exitosas en Colombia y la primera en el centro-oriente que agrupa a Bogotá, Boyacá, Cundinamarca, Huila, Norte de Santander, Santander y Tolima. Luego de las modificaciones inducidas por el decreto 1804, pasó de ser una ARS con 50.000 afiliados en 2 municipios, a tener en la actualidad 324.270 afiliados en 81 municipios. Su planta de personal aumentó, igualmente, de 85 a 517 empleados.