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El artículo 67 de
la Ley 715 de 2001, dice: "...La atención inicial
de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por
todas las entidades... para el pago de los servicios prestados,
no se requiere contrato ni orden previa... y deberá
cancelarse máximo en los tres meses siguientes a
la radicación de la factura de cobro".
Lamentable, por decir lo menos, la demora irresponsable
y el incumplimiento que se está presentando por la
dirigencia del sector salud: entes territoriales, EPS y
ARS, frente a los prestadores de servicios de salud, que
son obligados ellos sí por la ley, a atender las
urgencias y a sanciones millonarias por la no prestación
oportuna de las atenciones vigentes; y así debe ser,
pero no sólo frente a una de las partes sino ante
todos los actores del sistema involucrados en el cubrimiento
de la salud de los colombianos.
Con unas autoridades de control permisivas frente a la cúpula
del sector salud, gracias al poder económico y social
de los que han logrado apoderarse del manejo y los condicionamientos
del sector, en beneficios no propiamente solidarios como
lo propone y lo estipula la Ley 100, sólo nos queda
afirmar: "Cumplan la ley señores".
Las decisiones políticas y el manejo subterráneo
de la salud y sus dineros, no puede seguir acabando con
las instituciones que como el Hospital San Juan de Dios,
el Hospital Lorencita Villegas de Santos y el Instituto
Neurológico Colombiano, para citar sólo los
de Bogotá, han hecho la historia de la salud asistencial
en Colombia; o con Direcciones Seccionales de Salud que
como en el caso de Antioquia, Quindío y Valle en
otra época, fueron modelos en la salud pública
latinoamericana.
Hoy a los entes territoriales, departamentos y municipios,
les corresponde garantizar los derechos de los ciudadanos
a la salud; esto debiera ser vía subsidio a la población
pobre identificada, entregando su administración
a las Entidades Promotoras de Salud. Pero la ley prefirió
el no transparente mecanismo de subsidio a la demanda, pues
así se facilitan los males de la politiquería
(subsidios a los que tienen recomendación política),
y ayuda a quienes evaden el pago de la seguridad social,
además de la corrupción con destinación
de dineros públicos a lo no estipulado por la ley
o a beneficiar intereses económicos de los amigos
del dirigente de turno, a través del direccionamiento
de contratos u órdenes de atención.
¿Dónde está la Superintendencia Nacional
de Salud? ¿Dónde están las Contralorías,
la Procuraduría? ¡pues nadie niega el creciente
gasto público en salud y el deterioro de las condiciones
de salud de los colombianos!
Sombrío panorama tenemos entonces para la salud.
Sin duda por lo anterior, es que no se han logrado implementar
procesos transparentes, para poder afirmar que en Colombia
existe un sistema único de seguridad social.
No solamente es necesario para los colombianos que se les
garanticen sus derechos. Se requiere que los dirigentes
empiecen por cumplir con sus deberes... ¡A cumplir
la ley señores!.
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Me parece mentira Alba Lucía poder
titular así: ¡Estás libre! ¡Estamos
de fiesta! Dicen que te has convertido en un símbolo
de la lucha de las mujeres contra la discriminación.
Y así es.
Hace 6 años saliste de tu casa rumbo a una celda, acusada
injustamente de asesinar a tu hija recién nacida, que
fue el fruto de una violación; en otras palabras, víctima
de una serie de situaciones que tienen que ver con la negación
de los derechos sexuales y reproductivos de la mujer, no solo
en Colombia sino también en Afganistán, en América,
en el Africa y prácticamente en todas las culturas.
Regresa hoy a tu hogar con la frente en alto, porque tu sufrimiento
no fue en vano: tu encierro abrió muchas conciencias
y cuando eso ocurre, cuando un ser humano suelta amarras y
se da cuenta que nada ni nadie tiene derecho a prejuzgarlo,
a pisotearlo, a decidir por él, en ese momento empieza
su libertad.
Eres el símbolo de un camino que tiene que recorrer
la mujer, apoyada en sus propias fortalezas.. En tu caso,
fueron las organizaciones de mujeres las que se pusieron firmes
a tu lado, encabezadas por la Red Colombiana de Mujeres por
los Derechos Sexuales y Reproductivos. Creo Alba Lucía
que la mujer no tiene que seguir esperando que la legislación
o los hechos cambien a su favor. Es ella la que puede lograr
que cese la discriminación y que, paritariamente con
el hombre, asuma el control de este mundo que se salió
de las manos de quienes lo han conducido. Y digo paritariamente
porque creo en la sinergia que se crea cuando se unen las
fortalezas femeninas y las masculinas en torno de un objetivo.
Ahora, Alba Lucía, sentada frente al televisor de tu
casa, verás que en un país llamado Afganistán
a la mujer le fueron quitados todos sus derechos durante el
régimen fanático de los Talibanes. Ella era
obligada a taparse la cara con la burka. Ahora, cuando ese
gobierno fue derrocado y las mujeres no deberían ocultar
su rostro, muchas de ellas lo siguen haciendo. Parecen huirle
a su libertad. Y yo me pregunto:¿De qué tenemos
miedo las mujeres? No sólo las de Afganistán,
por supuesto. Dicen algunos autores que nos da terror del
triunfo; quizás tienen la razón. La mente de
la mujer no ha roto los lazos invisibles que la unen sumisamente
a una costilla. ¿Por qué, por ejemplo, seguimos
perdiendo oportunidades de gobernar este país por mostrarnos
débiles e inseguras? ¿Cuándo hemos visto
a un hombre ensayar sonrisas postizas, destapar las piernas
o levantar el trasero para ganarse el puesto que se merece?
¿Por qué no alzamos la voz para defender nuestros
derechos sexuales y permitimos que a muchas jóvenes
como Alba Lucía la sociedad (hombres y mujeres incluidos)
les tiren piedra y hasta las encarcelen cuando los hombres
las hacen madres a la fuerza, para luego tildarlas de prostitutas?
¿Por qué la fuerza profesional femenina no se
ha comprometido con decisiones empresariales que mejoren las
condiciones laborales de la mujer, elogiada por ser madre,
pero a su vez discriminada por serlo? Creo tener la respuesta:
Porque somos portadoras de burkas invisibles. Sólo
nosotras podemos despojarnos de ellas.
Pero, tranquila Alba Lucía que tu caso, como te decía
ahora, abrió muchas conciencias. Los hombres, médicos,
abogados, jueces... comprendieron cuán equivocados
están si quieren seguir relacionándose con la
mujer bajo los viejos estereotipos machistas y quienes así
actuaron debieran ser juzgados con rigor por la misma ley
que te acusó; la sociedad toda comprendió que
tenemos que repensarnos como hombres y como mujeres y que
eso de la igualdad no es ya un derecho sino un deber que debemos
asumir juntos, porque nos conviene a todos. Como periodista
que defendí al lado de algunos colegas tu causa, quiero
alabar la sabiduría de la Corte Suprema de Justicia;
tenía fe en ella y tengo fe en el país. ¡Salud,
Alba Lucía, tu tarea apenas empieza!.
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Otro concepto de selección adversa
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El gerente de Salud de la EPS Susalud, doctor
Mauricio Vélez Cadavid, controvirtió el concepto
de selección adversa presentado por el abogado Andrés
Eduardo Dewdney Montero en El Pulso del mes de mayo. Publicamos
su réplica y el texto académico en el cual apoya
su argumentación, con el ánimo de presentar los
diferentes enfoques asumidos por los actores del sector salud
frente a temas fundamentales del sistema.
......
Medellín, 14 de mayo de 2002
Doctor
Andrés Eduardo Dewdney Montero
Abogado
Con respecto al artículo que Usted escribió y
fue publicado en la edición número 44 del periódico
El Pulso, "¿Es inconstitucional la selección
adversa?", quiero comentarle que dicho escrito trata inadecuadamente
el término selección adversa y le da un sentido
que no obedece para nada a su significado.
La selección adversa, por definición, es una práctica
que compete al asegurado (léase afiliado) y no al asegurador
(léase EPS) y es debida básicamente a la asimetría
de información. De pronto el concepto de selección
de riesgo que Usted quiere dar a entender corresponde a lo que
se conoce como descreme (conocido como skimming, creaming off
o picking cherries), lo cual es muy distinto a la selección
adversa.
Le envío anexo copia aparte del libro "Economics
of Health Care Financing. The Visible Hand", de los autores
Cam Donaldson y Karen Gerard, donde está la definición
correcta de selección adversa. En caso de que quiera
más bibliografía o información al respecto,
no dude en contactarme.
Atentamente,
Mauricio Vélez Cadavid
Gerente Salud - Susalud
.....
Anexo
Selección adversa
La selección adversa resulta de la asimetría de
información en el mercado del aseguramiento: esto es,
compradores de seguros tienden a tener mas que una idea de su
estado de riesgo que los vendedores de seguros de salud. Inicialmente,
en un mercado competitivo, si las compañías de
seguros no tienen idea del estado de riesgo individual, una
prima podría ser establecida reflejando el riesgo general
de salud de la población asegurada. Esto significa que
la prima pagada por todos los que toman un seguro sería
la misma, reflejando el nivel de riesgo "promedio"
de la población asegurada. Esto es lo que es llamado
"tasa de la comunidad".
Para algunos miembros de la población asegurada que percibe
su propio nivel de riesgo como más bajo que el promedio,
ésta prima de tasación de la comunidad, sería
muy alta. Estos elegirían entonces, no tomar un seguro
de salud y no estarían cubiertos en el evento de que
suceda lo inesperado. El efecto de ésta decisión,
sin embargo, significa que el nivel de riesgo promedio de aquellos
que permanecen asegurados, se incrementaría, porque las
personas con un riesgo más bajo que el promedio decidieron
no asegurarse. De esta manera, para cubrir los costos proyectados
del cuidado de salud de esta población, las primas deben
subir. Otra vez, el resultado de esto es, que aquellos que perciben
su estado de riesgo como más bajo que el promedio comparado
con aquellos que permanecen asegurados, cancelarían sus
seguros, y el proceso seguiría. Este proceso, por el
cual los mejores riesgos son seleccionados del grupo asegurado,
es llamado "Selección Adversa".
En un sistema competitivo otro fenómeno esperado sería
que siga a la selección adversa. La presencia de un bajo
riesgo, el grupo de personas no aseguradas, representa el potencial
para que las compañías aseguradoras adapten primas
a nivel individual, en vez de al riesgo de la población.
Esto es "tasa de experiencia". Si sutiles distinciones
pueden ser hechas, una prima reflejaría el nivel de riesgo
futuro asumido, con base por ejemplo en alguna idea de la historia
de salud pasada de las personas y la familia, como una predicción
para el futuro. Como resultado de este proceso, grupos de alto
riesgo (típicamente los que pagan menos, gente anciana
y los enfermos crónicos), requerirían pagar primas
más altas, que están tasadas con base en la experiencia
para mantener el cubrimiento, primas que ellos podrían
no estar ahora, en capacidad de pagar. El proceso por el cual
los bajos riesgos individuales son traducidos en planes de baja
prima, son frecuentemente referidos como "descreme".
Entonces, ¿cómo la selección adversa constituye
una falla del mercado? Dos grupos de personas podrían
ser dejadas sin asegurar, como resultado de la selección
adversa: aquellos de bajo riesgo que empezaron el circulo vicioso
de seguro con tasas de la comunidad; y aquellos grupos de alto
riesgo que no pueden pagar primas tasadas con la experiencia.
Selección adversa constituye una falla del mercado para
el primer grupo, pero (tal vez sorprendentemente) no en sí
mismo, para los últimos. Para el primer grupo el mercado
falla porque ambos, el asegurado y el cliente, estarían
dispuestos a entrar en un contrato, pero la información
necesaria que requiere ser introducida para este tipo de transacción,
no es transmitida de una parte a la otra, vía el mercado.
La transacción no se da por asimetría de información
acerca del estado de riesgo. Bajas primas en las pólizas
de seguros, podrían ser ofrecidas, pero por causa de
la asimetría, las compañías de seguros,
no tendrían la información a priori de potenciales
clientes, lo cual no les permitiría prevenir que algunas
personas de alto riesgo tomaran este tipo de pólizas.
Por lo tanto, este tipo de pólizas no serían ofrecidas.
A pesar de esta falla del mercado, la sociedad podría
no desear responder, porque la falla afecta principalmente a
un pequeño y privilegiado grupo.
Para el grupo de alto riesgo, el mercado no falla. Muy simple,
sus recursos financieros no pueden cubrir el costo de un seguro.
Así como resaltó Evans (1984), esta gente "no
tiene tampoco la capacidad de comprar un Mercedes Benz, pero
ésta no es una falla del mercado de automóviles".
Aparte de esto, este es el aspecto de selección adversa
que presenta el más serio problema social.
Hasta ahora, la mayoría de las personas no aseguradas
o sub-aseguradas procederían de este grupo. En los E.U.
ha sido estimado que, en 1977, cincuenta millones de personas
estaban inadecuadamente cubiertas contra el evento de una enfermedad
catastrófica (Farley, 1985) y, más recientemente,
que 37 millones de personas (17% de la población) no
tenían ningún cubrimiento, (Wilensky 1988). Estas
familias con experiencias de lidiar con gastos de enfermedades
catastróficas (por encima del 5% del ingreso de la familia),
tienen mas posibilidad de estar inadecuadamente cubiertas que
la familia promedio, mayormente a causa de la interacción
de los bajos ingresos, pobre seguro y pobre salud (Wyszewianski,
1986; Kuam 1989). Hayward et al. (1988) halló que, entre
aquellos con problemas médicos, los sin seguro tienen
1.9 mas posibilidad de necesitar soporte de cuidado médico,
medicinas u otros suministros, pero no lo han obtenido, y tuvieron
2.3 veces más posibilidad, comparado con la gente asegurada,
de que su enfermedad resulte en un problema financiero grave.
Newacheck (1988) halló que los niños sin seguro,
asisten un 50% menos a las visitas ambulatorias al médico
y que menos del 50% de los ciudadanos americanos con ingresos
por debajo de la línea oficial de pobreza, alcanzaron
el criterio de elegibilidad para el Medicaid, no obstante que
la ayuda de Medicaid es proveer cubrimiento público para
los miembros pobres de la sociedad de E.U. Preocupaciones acerca
de los no asegurados y los sub-asegurados en la sociedad de
E.U. fue resaltada por la reciente serie de artículos
acerca de este tema, en la Revista de la Asociación Médica
Americana (Moore, 1991; Friedman, 1991).
En Australia, se estimó que cerca del 15% de la población
no tenía cubrimiento por seguro publico o privado, antes
de la introducción del primer esquema de seguro publico
obligatorio, al comienzo de la década de los setenta
(Deeble, 1982). Esto, a pesar del hecho de que uno de los grupos
vulnerables, la población de mayor edad, recibía
cubrimiento automático como grupo designado prioritario.
El grupo sin asegurar estaba compuesto mayormente por inmigrantes
del Sur de Europa y por aquellos grupos de bajos ingresos. Lo
mismo ocurrió también antes de la introducción
del segundo esquema Australiano de seguro público en
1984 (Palmer y Short, 1989).
Las experiencias de Australia y E.U. indican, que aún
en los sistema de salud basados en seguros privados de salud,
pero en los cuales algún intento es hecho para dar cubrimiento
a aquellos clasificados en los grupos especiales (tales como
la población de mayor edad en Australia y la gente de
bajos ingresos en los E.U., con los esquemas de Medicaid), un
grado sustancial de selección adversa existe todavía.
Tal como lo dijimos anteriormente, sin embargo, esto no representa
por sí solo, una falla del mercado para este grupo. El
mercado no ha fallado en su transmisión de información
entre oferentes y demandantes de seguros de salud. El que este
problema social sea definido como una falla del mercado, depende
de externalidades: esto es, cuantos miembros de la sociedad
se preocupan acerca de la exclusión de otros al acceso
a la atención en salud necesaria. Para continuar con
la analogía de Evans, ¡hay menos posibilidad de
que los miembros de la sociedad se preocupen acerca del acceso
de los menos adinerados a los carros Mercedes Benz, que acerca
del acceso de esta gente a la atención en salud necesitada!.
Esto es selección adversa y externalidades actuando en
conjunción, las cuales determinan la respuesta de la
sociedad a este problema.
(Traducción: María Elena Duque Economista) |
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