Detrás del telón Una disputa entre doctores Ana C. Ochoa Periodista, Medellín Sigue la controversia por los Comités Técnico Científicos de las EPS y ARS que atienden reclamaciones de los afiliados relacionadas con la parte asistencial y con el uso medicamentos que están fuera del Plan Obligatorio de Salud. Cuando entra en escena la discordia y muchos aseguran tener toda, toda la razón, prende como buena planta la sospecha de que también muchos pueden ser los equivocados. Y es claro que, al ritmo implacable del turno, todos, o al menos casi todos, han estado equivocados. Repasando el tema de los medicamentos en el Sistema de Salud, se ve de qué manera el error hace su despliegue en los distintos peldaños de esta escalera que conduce tantas veces al despeñadero. En un vistazo a los medicamentos en la esfera más doméstica, aparece la historia de la casa de drogas, con su agente sin escrúpulos, obsesionado por mercadear a toda costa; aparece también la historia del médico repartidor de "fórmulas", que no es infalible pero que sigue imperioso, aún en el error; también está la historia de algunas EPS con sus intereses y sus cifras de dudoso cálculo; la del paciente que en ocasiones manipula al médico y hasta la historia de la justicia, que en respuesta a una atravesada tutela, decide con toda la liturgia que al paciente se le debe dar exclusivamente una bebida -medi-cada- con sabor a Tuttifruty, sólo con sabor a Tuttifruty. No es mentira. Ahí están los casos y las respectivas víctimas. En este sistema de salud casi todos han probado la sal de las decisiones arbitrarias. Abundan las historias. Desde la orilla de las EPS hasta la de los propios médicos cuya responsabilidad, en ciertos casos, queda en entredicho. Ahí está el especialista que quería cambiar la droga del POS porque, supuestamente, había otra mejor, no tóxica, para un paciente gravemente enfermo. Falso. Sí era tóxica para el caso. Semejante formulación del médico no estaba sustentada en nada serio, sólo en la despistada información del agente de drogas. Por fortuna, los grupos de terapéutica y farmacia de los hospitales contribuyen a atajar ese tipo de errores. Así que, por turnos, unos y otros se van equivocando. En otra oportunidad, un funcionario de una EPS había perfeccionado tanto su capacidad de obstaculizar que se volvió famoso y casi temido, cuando aparecía para protagonizar sin agüeros aquella esgrima peligrosa con el prestador que se desmoronaba por falta de pago. En fin, esta es sólo la antesala del mundo de los medicamentos. Más adentro transcurren las historias más insospechadas. Y las más conflictivas, en la medida en que los medicamentos ponen a circular miles de millones de pesos. Y en la medida en que la regulación, que es útil cuando es sensata, se presta a todo tipo de desmesuras y crea resistencias. ¿Qué son los Comités Técnico-Científicos? Según la resolución 05061 de 1997, las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y las Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS, deben integrar un Comité-Técnico Científico conformado por un representante de la EPS, un representante de la IPS y uno de los usuarios. El Comité Técnico Científico, CTC, deberá atender las reclamaciones que presentan los afiliados y beneficiarios de las EPS en relación con la ocurrencia de hechos de naturaleza asistencial, que presuntamente afecten al usuario respecto de la adecuada prestación de los servicios de salud. Se entiende por hechos de naturaleza asistencial, los relacionados con la atención en salud en las etapas de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las enfermedades. En especial, esto tiene que ver con las condiciones y el procedimiento para la prescripción de medicamentos esenciales que no se encuentren en el listado de medicamentos del POS, aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. “Hay que regular. El Sistema no es una caja sin fondos. Los médicos no nos oponemos a esa exigencia, si es racional” Por dentro Los Comités se reúnen cada semana o hasta dos veces semanales -una locura, dicen algunos- para tomar las decisiones frente a solicitudes de medicamentos que hayan pedido y justificado los médicos de la institución prestadora. Cuando se presentan urgencias, el médico tratante utiliza el medicamento y posteriormente reporta al Comité. Si no se trata de una urgencia, se evalúa la solicitud en estas reuniones semanales. Parece que aquí existen varios desarreglos, aunque Susalud, Comfama, entre otras -incluso citadas por EL PULSO- operan con seriedad. La idoneidad en la conformación de los CTC ha sido también discutida. ¿Quiénes? ¿Con qué formación? ¿Con qué independencia? ¿Con qué intereses? ¿Con voluntad de servir, o de contener costos...? Luego viene otro punto negro: ¿Qué pasa con el pago de estos medicamentos? Si el precio del medicamento que está por fuera del listado es inferior o igual, al precio máximo al público de un medicamento similar que esté dentro del POS, el costo se homologa y lo cubre directamente la EPS o ARS. Si el precio es mayor, la diferencia deberá presentarse como recobro de las EPS o ARS al Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga. En caso tal de que el medicamento no tenga un similar dentro del listado y su prescripción sea insustituible, el valor se reconocerá sobre el 50% del precio máximo de venta al público vigente. ¿Funcionarios controvirtiendo a especialistas? Hay que justificar a través de unos formatos la necesidad del medicamento que no esté incluido en el listado del POS (acuerdo 83), para muchos desactualizado pues hace 5 años no se reforma. No pocos médicos critican el procedimiento. Dice el médico infectólogo de la Fundación Santa Fe de Bogotá, doctor Guillermo Prada, que "resulta ilógico, muchas veces, que un médico sin especialización decida si un especialista tiene, o no, razones suficientes para utilizar un determinado medicamento". "Es otra interferencia más en la relación médico paciente. Pero, en caso de problemas, quien responde penalmente es el médico", dicen la mayoría de los profesionales y advierten: "Es cierto que hay que regular, pues el Sistema no es una caja sin fondos. No nos oponemos a la regulación, siempre y cuando sea racional". Pero como la racionalidad es vecina de la irracionalidad, algunos médicos resbalan y no hacen una clara justificación de sus solicitudes. Eso es verdad, reconocen ellos, pero, afirman: "también es cierto que en varias oportunidades, los CTC niegan medicamentos, la mayoría de las veces ya utilizados justificadamente por los médicos, en casos de vida o muerte, y que terminan por no ser pagados por nadie". "Son cuentas de millones que pasan meses y meses represadas. Y como algunas veces nadie paga, el hospital o la clínica se desgarran asumiendo esos costos". A las IPS y a los enfermos les toca asumir gran parte de los costos por medicamentos no POS Pero la inconformidad va en cadena. Vale decir que, como se comentó arriba, a la EPS no siempre le paga debidamente el Fosyga. Y sobra recordar que el Fosyga argumenta inconsistencias en los recobros. Y el paciente, al que algunos le quieren cobrar la cuenta, casi nunca tiene con qué. El volumen de medicamentos por fuera del POS que utiliza una institución se incrementa con el nivel de complejidad. Por ejemplo, sólo en un frente como el cardiovascular, una institución como la Fundación Cardiovascular del Oriente Colombiano, en Bucaramanga, calcula que el 56% de todos los medicamentos utilizados está por fuera del POS. Esto equivale a unos $ 70 millones mensuales. Un Hospital Como el General de Medellín calculó en $1033 millones (a precio de compra) lo utilizado el aZo 2001 en medicamentos por fuera del POS. Como ya se dijo, el hospital o la clínica utiliza el medicamento y luego se arman los nudos: al prestador no siempre se lo reconoce la EPS, a la EPS no siempre se la paga el Fosyga... No obstante, según el doctor Carlos Mario Ramírez, Director General de Aseguramiento del Ministerio de Salud, los recobros han aumentado. De 2.674 recobros en el año 2000, por valor de $1.265.346.978 millones se pasó en el 2001 a 10.130 recobros por valor de $4.091.781.380. ¿Efectivos? De este estimado de recobros en el 2001, $2.970.319.021 fueron favorables; $912.541.352 fueron condicionados y $198.877.959 fueron desfavorables. Como se verá en el reporte (ver cuadro), lo reconocido por el Fosyga a las EPS privadas se ha incrementado, a diferencia de lo ocurrido con las EPS públicas. El Ministerio de Salud reconoce que es deficiente la operación de los Comités en las EPS públicas. Con el recobro vienen varios tropiezos. Afirma la Jefe Nacional de Auditoría de Cafesalud, doctora Claudia Zambrano Díaz, que lo más crítico de la facturación al Fosyga son los soportes requeridos que llevan a reprocesos. ¿Cuándo usar otros medicamentos? Es obvio que con tantos costos de por medio se impone una regulación; y como en toda regulación, hay intérpretes que distorsionan aún más la prestación de los servicios de salud. La prescripción de medicamentos no incluidos en el listado del POS se hace, según la ley, cuando exista un riesgo inminente para la salud y la vida del paciente, el cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica respectiva. Sólo se deben solicitar estos medicamentos luego de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas que existan en el POS, de no haber obtenido respuesta clínica o paraclínica satisfactoria, de observar reacciones adversas intoleradas por el paciente o, también, porque existan contraindicaciones expresas. Unicamente podrán prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio en el país. Ahí entran también en juego las inconsistencias del Invima. Hay medicamentos indispensables que a pesar de su probada necesidad, no se comercializan en Colombia. Y se comenta que instancias como los Comités Técnicos Científicos y la Comisión Asesora de Medicamentos, debieran generar información útil para acabar con semejantes vacíos. Todas las partes del sistema debieran ser más activas. Por ejemplo, por falta de registro no hay antídotos fundamentales. Es el caso del Dimercaprol, que es el indicado en intoxicaciones con arsénico y no hay fármacos como el jarabe de Ipeca, porque no se comercializan en el país, cuenta el doctor Ubier Gómez, médico del Departamento de Toxicología del Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Recuerda además que dentro del POS hay muchos productos que no se consiguen. Entre las Oximas figura en el POS la Obidoxima, que no se encuentra en el mercado. Con dificultad se consigue la Pralidoxima, que está por fuera del POS, que es escasa y tiene muy alto costo. Una ampolla vale 250 mil pesos y un paciente necesita unas 20 el primer día. Lo que supone un costo de 5 millones de pesos/día. ¿Qué austeridad intenta promover el Sistema? Cuando se solicita Comité Técnico Científico, éste evalúa la necesidad, aprueba el fármaco, hace solicitud al Invima el cual, si autoriza, lo importa. En el mejor de los casos, el medicamento llega a los tres días. Pero el paciente lo necesitaba de manera urgente. Debería existir un banco con mejor dotación y con disponibilidad las 24 horas. No es raro ver las direcciones seccionales o el mismo Invima recogiendo medicamentos que, según la desactualizada ley, no pueden circular. Hacen cumplir una norma pero no solucionan una necesidad. No son pocos los medicamentos incluidos en el POS que no se consiguen en Colombia. ¿Los Comités Técnicos Científicos, los mismos médicos, han reflexionado o ayudado, al menos, a trasladar a otras instancias de decisión estas situaciones? Por ejemplo: el POS incluye la Difenhidramina en solución inyectable, pero no se consigue en el país. También está el Nitrito de Amilo, un fármaco indicado en la intoxicación por cianuro. Cada cápsula, después de importada, vale entre 5 y 10 mil pesos y en este momento prácticamente ninguna institución de salud puede acceder a él. Medellín, por ejemplo, es la única ciudad en el mundo en la que a pesar de haberse registrado 22 casos de atentados con cianuro, el gobierno no ha proporcionado medios para su manejo. Esto sin hablar de enfermedades llamadas ruinosas o catastróficas que generan tanto conflicto por sus altos costos, como lo expone más adelante, en relación con el sida, el doctor Juan Diego Vélez, de la Fundación Clínica Valle de Lili en Cali. Así, entre incongruencias de unos y otros, desempeñan su delicada labor los miembros de comités y de subcomités de comités, que hacen el papel de ruedas frenadas dentro del Sistema de Salud. Muchos profesionales no alcanzan a demostrar qué es lo técnico y lo científico de su pequeña parcela, ese Comité importante que ha perdido honores porque está en mora de redefinirse. Voces críticas, incluso de los mismos Comités, dicen que es preciso darle un nuevo aire a los CTC de las EPS y ARS y, claro, a las decenas de funcionarios que desde sus escritorios, vorágines saturadas de papel, tejen una insostenible red de trámites en la que, si algo cae, es muy probable que se enrede. ¿Que pague el paciente? En circular 0051del primero de abril del 2002, la Superintendencia Nacional de Salud informa que, conocedora de la negativa de algunas direcciones departamentales y municipales de salud e IPS, de dar cumplimiento a la obligatoriedad de utilizar genéricos, recuerda que la formulación y despacho de medicamentos deberá ceñirse a lo establecido en el manual de medicamentos y terapéutica "sin que por ningún motivo se admitan excepciones, salvo que el usuario los pague como parte de plan complementario". La Supersalud dice que todo ello se basa en lo establecido en la resolución 5261 de 1994. Hay una resolución posterior, de 1997, la 05061, en la que se establece que podrán prescribirse medicamentos por fuera del listado si existe riesgo inminente para la vida y la salud del paciente -lo cual debe ser demostrable-. También, cuando no se haya obtenido respuesta clínica o paraclínica satisfactoria, o al observar reacciones adversas intoleradas por el paciente. Los más utilizados Ocho Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de alta complejidad del país, reportaron que dentro de los medicamentos por fuera del POS más utilizados están: -Clemastina 2mg/2ml ampolla -Ceftazidima 1g vial -Cefipime 1 G vial -Cefotaxime vial x 1g -Clonidina 150 mg tableta -Desmopresina -Hidroxina tab x 25mg -Hidrato de cloral -Lactulosa -Polimerizado de gelatina -Meropenem 500mg y 1g vial -Metoprolol inyectable -Milrinona 10 mg/10ml ampolla -Tirofiban vial 12.5mg/ml x50 ml -Nalbufina ampolla -Norepinefrina ampolla -Ondansetrón ampolla -Surfactante pulmonar ampolla -Nutrición enteral y parenteral   Recobros de Medicamentos No Pos 2001 EPS Número de recobros Valor recobro Favorables Condicionados Desfavorables EPS privadas 1.918 1.210.571.310 696.065.456 397.197.885 117.334.928 EPS públicas 756 54.775.668 0 46.613.432 8.162.596 Total EPS 2.674 1.265.346.978 696.065.456 443.811.317 125.497.524 Fuente: Ministerio de Salud Recobros de Medicamentos No Pos 2001 EPS Número de recobros Valor recobro Favorables Condicionados Desfavorables EPS privadas 6.809 3.691.934.702 2.932.112.661 554.982.105 188.796.889 EPS públicas 3.321 399.846.677 38.206.360 357.559.247 10.081.070 Total EPS 10.130 4.091.781.379 2.970.319.021 912.541.352 198.877.959 Fuente: Ministerio de Salud Los recobros de las EPS privadas son más efectivos que los de las EPS públicas y, si comparamos ambos cuadros, el del 2000 y el del 2001, se observa que los recobros han aumentado. En el 2002, hasta la fecha, van recobros equivalentes a $1.361.885.683 millones, de los cuales $563.325.970 han sido favorables. Más información... Detrás del Telón - Una disputa entre doctores Cuando entra en escena la discordia y muchos aseguran tener toda, toda la razón, prende como buena planta la sospecha de que también muchos pueden ser los equivocados. Y es claro que, al ritmo implacable del turno, todos, o al menos casi todos, han estado equivocados... Comités Técnico Científicos “En vilo prestadores y pacientes” Luego del trabajo conjunto con 12 Instituciones Prestadoras de Servicios de segundo y de tercer nivel, el Representante de los Grandes Empleadores ante el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y Director de la Cámara Sectorial de la Salud de la Andi, doctor Francisco de Paula Gómez, presentó una propuesta modificatoria del acuerdo 083, que, más allá de revisar el manual de medicamentos... Defensoría del Pueblo ¿Qué han hecho los Comités? / Super salud "Los usuarios se quejan" / "Comités de EPS privadas mejores que los de EPS públicas" / Coomeva: "Faltan políticas nacionales en tecnología sanitaria" "Una burocracia que no cumple su misión" “Las Aseguradoras no están cumpliendo con el deber de desentrabar al Sistema y facilitar la realización de derechos fundamentales como la vida y la salud de los usuarios... Sida y Comités Técnico Científicos “EPS no pueden ser jueces y parte en el proceso" / Comfama En régimen subsidiado hay que replantear los Comités El doctor Juan Diego Vélez, Médico Internista e Infectólogo de la Fundación Clínica Valle del Lili en Cali, hizo los siguientes comentarios sobre los Comités Técnico Científicos y, además, sobre la modificación del listado de medicamentos del POS propuesta por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud... "Controlar no es reducir el arsenal terapéutico" / “Es bueno que existan, pero también que funcionen” / Cafesalud: Recobro accidentado para todos / "Superar la concepción instrumental" / Comfenalco: "EPS sólo recuperan 50%" El doctor Christian Rueda Clausen, director General del Instituto del Corazón en Ibagué, Clínica Calambeo, señaló que los Comités Técnico Científicos se han convertido en un mecanismo para dificultar las autorizaciones y los pagos por parte de Ias EPS y su opinión no es tenida en cuenta para generar políticas de Estado que mejoren la prestación de servicios de salud...