Periódico EL PULSO

Enjuiciar a la población por su estilo de vida sería igual que abandonarla ante un Estado acusador, liberado de toda responsabilidad y habilitado para distraerse en otras finalidades distintas que las necesidades de sus ciudadanos. Este mismo aval reforzó el concepto de que se pueden postergar los servicios de salud si es en aras de mejorar el ingreso, con la convicción que los beneficios serían cuantiosos y equitativativos, permitiéndole a todos los ciudadanos comprarlos más tarde.
Conclusiones que hicieron de los sectores sociales las primeras víctimas de las crisis fiscales y de los recortes derivados del endeudamiento durante los años noventas. Una idea que suena extraña cuando preguntamos: ¿Cómo puede mejorar su ingreso una población enferma, si existen innumerables servicios preventivos y curativos de mínimo costo y gran eficiencia?
Irónicamente, el trabajo de Mckeown invocado como fundamento científico en las tesis reformistas, la “prueba reina”, aquella investigación matemática con la que se edificó la percepción de que los servicios de salud sirven muy poco en términos públicos, resultó envuelta recientemente en críticas metodológicas que obligan a moderar su interpretación. Algunos consideran que sus conclusiones están fundadas en una presunción ideológica y no en las pruebas. Las nuevas técnicas demográficas y los trabajos del Institute Nacional d'Etudes Démographiques de París y de la Universidad de Cambridge, sugieren que los cálculos no eran precisos, que las categorías de análisis no estaban bien delimitadas y que la conclusión central de la nutrición derivada de un mejor ingreso, como explicación a la ganancia de la esperanza de vida antes que la prevención o la asistencia, no puede generalizarse. Aunque la nutrición determina la primera fase de crecimiento en años de vida esperados, más tarde factores como las vacunas, antibióticos y los servicios hacen grandes diferencias. Además, la situación de aquella Inglaterra estudiada, marcada por la tuberculosis, enfermedad prácticamente prevenible con alimentos, es incomparable con lugares y momentos tan distintos y tropicales como Colombia, y con otras situaciones históricas salpicadas por el VIH/sida, la violencia, el cáncer, las toxicomanías, etc.
El asunto de la posible confusión de categorías que se discute es decisivo, porque puede derivar en propuestas políticas sofísticas. No se pueden comparar categorías como economía, nutrición y servicios de salud, que se superponen, para excusarse de invertir en alguna de ellas, porque la economía es incluyente y trasversal a todos los campos de la sociedad. Esa contradicción fue justamente la que advirtieron los canadienses, observando que estilo de vida suena muy bien, pero no por ello el Estado puede justificarse para negar los servicios de salud. No sabemos si bajo el título de protección social, la salud pública va a deteriorarse ó a fortalecerse, pero habrá que estar atentos a dilucidarlo.
En el caso de los países latinoamericanos, excepto Colombia, es necesario agregar algo más. Se apuraron a reformar ajustando el gasto de salud a la baja, tomando por ciertas conclusiones prestadas de investigaciones procedentes de un país europeo, medidas para el periodo 1770-1930, usando la esperanza de vida como variable predictiva del desarrollo. Sin embargo, ¿se puede equiparar la esperanza de vida con salud o calidad de vida? ¿Podemos asumir que éste es el mejor criterio para evaluar el consumo de servicios, sí otras veces en la economía se acepta la disposición a pagar? ¿Podemos adoptar en el tercer mundo un trabajo de Inglaterra y Gales, conociendo que ni siquiera entre países de primer orden los resultados son equivalentes, como lo demuestran investigaciones realizadas en Francia? ¿Quedó bien representada la medicina moderna seleccionando el periodo comprendido entre 1770 y 1930? ¿Cuándo fueron los antibióticos, la vacuna contra la polio y el suero oral? ¿Se puede poner de cabeza la investigación retrospectiva de McKeown, que ordenaba la dependencia de la esperanza de vida en función de unos factores, invirtiéndolos para predecir si esos componentes sirven al desarrollo prospectivamente? Seguramente que no. Que se pronuncien quienes saben de investigación si esta sutileza es lícita ó espuria.
Hablando de Colombia, la construcción ideológica de subordinar los servicios de salud y eliminar la salud pública bajo títulos económicos, ha llevado a una verdadera torre de Babel y a innumerables ejercicios de sofística. Un ejemplo palpable que los ilustra es la terquedad de confundir salud con cobertura de aseguramiento, tratándolas como categorías iguales, ignorando a los hospitales públicos, los desplazados, las vacunas, las epidemias, la mortalidad infantil y otras cosas que por ahí van apareciendo. Mientras tanto, en el resto del mundo los sistemas de salud se evalúan mirando mortalidad, morbilidad, acceso, calidad y equidad. Son también confusiones sofísticas el intercambio de Salud Pública con Promoción y Prevención, cosa por demás, absolutamente traída de los cabellos, aunque en general muchas personas ni siquiera las distinguen. Son sofísticas las acusaciones lanzadas contra EPS y ARS por no ayudar a prevenir la fiebre amarilla ó los problemas de salud pública, como el VIH y el cáncer, aunque, aparte de algunas prestaciones específicas, estas no son sus principales obligaciones. Es un error presumir que luego de llevar el aseguramiento a concesionarios, medida que implica la privatización de la información como recurso de competencia y manejo estratégico, no se requiere un Estado fuerte que regule a estas empresas que son vigorosas y se ubican en la punta de la tecnología informática, suponiendo que eso lo hará el mercado. Igualmente, es equivocado someter los términos humanísticos de la relación médico-paciente bajo parámetros estrictamente comerciales. Pero lo más delicado de todo esto es que tenemos una confusión mayúscula con el papel del Estado, una que no tuvieron los canadienses, que es creerlo libre de estas responsabilidades, presumiendo que para eso están el aseguramiento, el mercado, las EPS o las ARS.
Y me parece también, que es preciso observar el efecto de estas simplificaciones enrevesadas de economía por salud que sufrimos, en el nuevo escenario derivado de la fusión de dos Ministerios en el de Protección Social. Bajo esta nueva cartera la salud tiene mucho que ganar, aprovechando la intersectorialidad y su incuestionable crecimiento en peso político, pero podría perder si en competencia con numerosas obligaciones, las funciones técnicas de la salud se sitúan en un nivel menor de importancia, privilegiando las de fiducia, que vienen siendo acompañadas por una oficina cada vez mas robusta del Ministerio de Hacienda, en tanto las primeras quedan en el Ministerio de la Protección Social y en compañía de Instituto Nacional de Salud (INS).
Pero lo que muchos temen, deseando que este experimento sea exitoso, es que no se alcance una fusión, sino que prevalezca la desaparición de funciones significativas; que la prioridad del Ministerio de Hacienda es y será el equilibrio fiscal y presupuestal, y que el Instituto Nacional de Salud no podrá cumplir con sus tareas porque estas parecen superiores a su calado político, observando por ejemplo, que durante años no logró el presupuesto requerido para modernizarse y asumir la producción de vacunas y en fin, que esta organización no está constituida ni tiene el peso específico para mantener la salud en una agenda de primer orden.
Por eso, además de lo apasionante de los hechos, puede verse que presenciamos una especie de encrucijada, y que no tenemos claridad sobre la importancia de los servicios de salud pública, los preventivos y asistenciales, en espera de un crecimiento económico que por lo general llega desigualmente. No obstante, deberíamos acordar cosas tan fundamentales como estas, incluyendo aquellas que garanticen que la salud se preservará como punto principal de la agenda y la estructura pública.
Las cosas fundamentales no se pueden eludir: siempre vuelven de regreso, de la mano obstinada de la realidad y de innumerables fracasos. Tarde o temprano quienes estudiamos y trabajamos en estos campos tendremos que ocuparnos de estas preguntas y sus soluciones. Ojalá este también sea un motivo para que la comunidad científica y el Estado vean la importancia de financiar investigación propia en políticas de salud, distinta de las consultorías que por su naturaleza resultan sobre hipótesis y preguntas autoafirmativas de la reforma, y elaboradas por funcionarios sin responsabilidad política, en la soledad de sus círculos técnicos. Sólo con investigación independiente de mayor profundidad, y con una participación más activa de la universidad, seremos capaces de distinguir entre las categorías de análisis y las trampas de la lógica .