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Los planteamientos arriba
escritos se traen a colación, pues se percibe un fuerte
ambiente de reforma a la Ley 100 de 1993, tanto en el sector
como en el Congreso de la República. Ante ese hecho,
surgen varias preguntas: ¿Van a reformar la Reforma?
¿Se trata de una Contra-reforma? ¿Es solo un
ajuste? ¿Se está hablando de “desaparecer”
la ley y sus contenidos por completo, optando por un nuevo
Sistema de Salud? ¿Se trata de introducir cambios estructurales?
Para intervenir un modelo jurídico-normativo y conceptual
como la Ley 100, existen cuatro posibilidades de intervención:
1. Ajuste funcional: Este tipo de intervención realmente
no actúa sobre la estructura de la ley como tal, pues
se dirige a desarrollar de manera efectiva los principios
que el modelo propone. En otras palabras, no se expiden nuevas
leyes o decretos para modificar aspectos fundamentales, sino
que la intervención está orientada a poner a
funcionar las cosas; la acción se centra en el Ejecutivo,
que debe enderezar las cosas de tal forma que lo propuesto
por la ley no sea apabullado por prácticas que no hacen
parte de su espíritu; por ejemplo: corrupción,
desajustes de mercado, ineficiencia de las instituciones,
etc.
2. Ajuste parcial: Esta intervención reconoce que los
principios generales que inspiran una ley o modelo son correctos,
y entiende que la estructura básica que busca el desarrollo
de esos principios es adecuada, pero observa que algunos apartes
no guardan unidad con el conjunto. De esa manera se procede
a hacer algunos “retoques” por medio de una o varias
leyes nuevas, dejando tal cual como está el gran universo
normativo.
3. Reforma: El significado de esta palabra es: “lo que
se propone, proyecta o ejecuta como innovación o mejora”.
Para el caso que nos trae, ello implicaría un gran
ajuste estructural y conceptual de la Ley 100 de 1993. No
obstante, según la definición de la palabra
y de acuerdo con un sentido histórico de las cosas,
las reformas se construyen sobre la base de lo que existe
sin destruir de un tajo el antecedente; lo que busca una reforma
es tomar lo que se cree mejor de lo existente para complementarlo
con nuevos conceptos e ideas.
4. Contra-reforma: Consiste en la negación absoluta
de lo existente, porque se observa inconveniente o porque
los principios en los cuales se basa son incompatibles con
los de quienes proponen el cambio. Una contra-reforma que
no tiene en cuenta lo aprendido, ofrece riesgos; además,
si se cae en la tentación de volver al pasado sin tener
en cuenta que las condiciones económicas del país
han cambiado, que hay un perfil epidemiológico en transición
y una evolución socio-demográfica que presentan
una Colombia diferente a aquella de hace una década,
es ignorar que el desarrollo es un proceso gradual.
Desde hace unos tres años, importantes actores del
sistema han presentado al Congreso algunos proyectos para
modificar la Ley 100, con el mismo resultado: se hunden presa
de su carácter limitado y de su innegable falta de
consenso y apoyo político.
Y desde diciembre de 2001, un grupo de profesionales de salud
viene promoviendo la idea de convocar un referendo para cambiar
la Ley 100. De acuerdo con lo que se colige de sus documentos
e intervenciones, proponen un cambio radical en la estructura
de la ley, pues según los promotores de la propuesta,
el sistema vigente propicia inequidades.
En diciembre del año pasado, el Senado de la República
conformó una Comisión accidental para que revise
los diferentes aspectos de la Ley 100 y entregue al Congreso
de la República un informe con las recomendaciones
del caso, con el fin de emprender acciones dentro del Legislativo.
La mencionada Comisión se instaló en febrero
de este año y está avanzando en conseguir una
metodología de trabajo y consenso lo suficientemente
amplia, como para que los diferentes agentes del sistema de
salud puedan expresar sus opiniones. En junio de este año
debe entregar el informe final.
Paralelamente, existen varios grupos de trabajo conformados
por congresistas para proponer reformas a la seguridad social
en salud: Algunos de estos grupos tienen una clara intención
de contra-reformar la Ley 100, de manera que el modelo por
ella planteado desaparezca por completo, y otros se aproximan
a realizar ajustes a algunos apartes o aspectos de la ley
que les parecen inadecuados o que ven que no arrojan los resultados
que se esperaban. Importantes organizaciones y agentes del
sector salud como la Academia Nacional de Medicina, la Federación
Médica Colombiana, la Asociación Médica
Colombiana, Asmedas, etc., vienen trabajando intensamente
en el desarrollo de diversas propuestas que conlleven cambios
que van desde ajustes hasta una contra-reforma total. También,
existen importantes grupos de trabajo que se concentran en
desarrollar estrategias de acción para defender la
ley, pues de acuerdo con su visión, ésta debe
dejarse tal cual o incluso profundizarse.
Como puede observarse, existe un caldeado ambiente en el que
bullen toda clase de apreciaciones y de posiciones. Recordemos
que la Ley 100 se dio tras un periodo de participación
y algún grado de romanticismo generado por la Asamblea
Constituyente de 1991; también, que el tema de salud
surgió de forma conexa a la reforma pensional que era
el principal objetivo y que no tuvo amplios debates. Hoy,
el ambiente que se respira tiene elementos de carácter
reivindicativo y está apalancado en la evidencia que
arrojan 10 años del sistema. Queda sin embargo advertir,
que cualquiera que sea el camino que se tome, no puede cometerse
el error de cambiar algo simplemente porque no nos gusta o
porque no va de acuerdo con nuestros intereses. Si se genera
un debate, éste debe ser serio y lo suficientemente
amplio como para que puedan participar adecuadamente los diferentes
actores que conforman el sector.
Es un hecho cierto que la Ley 100 de 1993 trajo importantes
avances que no pueden ignorarse y que tienen que ver con el
aumento de los niveles de aseguramiento, con el desarrollo
corporativo de los diferentes agentes del sistema, la implantación
de un modelo de solidaridad, el incremento del compromiso
del sector privado con la atención de la salud, las
ingentes inversiones realizadas, el incremento de los recursos
para el sector, etc. Es entonces razonable tratar de no destruir
esos aspectos.
De otro lado, se ha evidenciado en estos años de ejercicio
de la ley, que muchos aspectos de la misma no funcionan simplemente
por falta de “manejo” de los entes de dirección,
planeación y control. Ello plantea a las claras que
allí se requiere es enderezar la marcha, no cambiar
el camino; ejemplos que ilustran este hecho pueden ser la
toma de decisiones sin tener un sistema de información,
el abuso y el incumplimiento de las normas por falta de control,
el caos de los flujos de recursos por falta de intervención,
etc. Allí solo se necesitan ajustes funcionales, de
manejo, de ejecución.
Sí deben ser replanteados algunos aspectos que definitivamente
muestran dificultades y en los que el modelo no atiende el
problema. Algunos supuestos y metas de la ley eran francamente
irrealizables; además, algunos supuestos económicos
esperados en el momento en el que se planificó la ley
no se cumplieron o las realidades desbordaron incluso al más
avizor, como el impacto de enfermedades de alto costo, el
desplazamiento o la violencia. Otros aspectos como responsabilidades
en salud pública o debilidades de la estructura de
mercado, tal vez sí fueron advertidos pero infortunadamente
no bien entendidos por quienes tenían el compromiso
de poner en marcha la reforma. En esos aspectos vale la pena
hacer una revisión y verificar si es necesario un cambio
estructural.
Hay que invitar a todos quienes hacen parte de alguna u otra
forma de la actual ola “reformista”, para que sus
propuestas sean responsables, de carácter amplio y
sistémico, desprendidas de intereses particulares y
buscando el bien general. No parece que a mitad de camino,
con un proceso instaurado hace 10 años -lo que en términos
de reformas sociales es poco tiempo- el país debiera
dar un brusco giro, pero tampoco parece que debamos quedarnos
inermes ante la evidencia simple de lo que no funciona.
CODA: Como parte de esta discusión planteada, el II
Congreso Sectorial de Salud de la ANDI revisará este
año el tema de Política Económica en
Salud. Se tendrá la participación entre otros,
de la Universidad de Harvard, la OPS, los Ministerios de la
Protección Social, Educación y Comercio, las
Superintendencias de Salud e Industria y Comercio, las universidades
de Antioquia y Nacional, la Defensoría del Pueblo,
la Contraloría General de la República y el
Senado de la República. Estamos seguros de que se enriquecerá
enormemente el debate que ahora se gesta.
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