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El 1° de abril
se renueva
contratación entre municipios y ARS |
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¿Parte sin novedad?
Iván
Darío Arroyave Zuluaga Consultor elpulso@elhospital.org.co
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Para muchos actores
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el
1º de abril es un día como cualquiera, pero para
los secretarios de salud y sus interventores y para los funcionarios
de las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS),
es una fecha para poner los pelos de punta, pues la víspera
hay que tener listos los más enmarañados trámites
para iniciar una nueva vigencia contractual: cálculos
precisos de cada fuente de financiación (para continuidad
y ampliación desagregados, incluyendo vigencias anteriores)
y sus certificados de disponibilidad presupuestal, bases de
datos al día (sic), usuarios debidamente identificados
y convocados para ampliación, contratos con la red prestadora,
carnetización, informes a instancias superiores y un
larguísimo etcétera. Este mes de marzo es realmente
agobiador, y el mismo día se inicia el plazo de 4 meses
para liquidación bilateral de los contratos terminados.
Sí hay que destacar que cada vez hay más personal
especializado para tan peliagudo encargo, y cada vez hay menos
sorpresas de última hora.
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Refiere incluso el
consultor Iván Jaramillo, que “el Ministerio de
la Protección Social (MPS) prepara el programa de asistencia
técnica masiva del régimen subsidiado, con manuales
de procedimientos que seguramente serán de gran utilidad”.
Bases de datos
Este sigue siendo el dolor de cabeza del SGSSS, pero hay que
reconocer que es un asunto que tiene complejidades inherentes.
Para el mismo doctor Jaramillo hay problemas estructurales asociados
a la pobreza, como “las dificultades de muchos para sacar
documento de identidad, el desplazamiento forzado, la alta movilidad
de la población y las dificultades para censar grupos
como los indígenas o los indigentes”.
Para el doctor Roberto Hernán Gómez Mora, gerente
de la firma de interventoría Ajurisalud, se destaca “la
buena voluntad del MPS para unificar las bases de datos con
la expedición de la resolución 195 de 2005 modificatoria
de la 890 de 2002, que puede lograr una significativa ampliación
de cobertura con el rastreo de duplicidades”.
Ampliación de cobertura
Este es el tema que obsesiona al actual gobierno. Según
el Servicio de noticias del Estado (SNE), solo en 2004 se afiliaron
al régimen subsidiado 3'553.000 personas, de ellos 739.000
con subsidios parciales. Incluso una capital departamental ya
tiene cobertura universal de régimen subsidiado para
estratos 1 y 2: Arauca. Por otra parte, según la misma
agencia de noticias estatal, la directora de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), Mirta Rosés, a su paso
por el país el 22 de febrero pasado, destacó el
crecimiento del régimen subsidiado de salud en lo corrido
del actual gobierno.
Esta avidez por ampliar cobertura hace que se programen ampliaciones
por fuera del término contractual del año, lo
que enreda bastante la contratación. Sólo para
subsidios totales se verificaron dos períodos adicionales
con terminación en marzo 31 (desde junio y diciembre),
más otro período de un año desde octubre
que ya sí rompe totalmente la unidad lograda con el Acuerdo
244 de 2003. Y eso no gusta a nadie: ni a los municipios en
representación del doctor Elkin Hernán Otálvaro
Cifuentes, director ejecutivo de la Corporación Colombiana
de Secretarios Municipales y Distritales de Salud -Cosesam-,
ni a las ARS en opinión del doctor Galo Viana, gerente
de Mutual Ser ARS (en Cartagena) quién estima que “es
muy engorroso y aumenta los costos de transacción de
la contratación y la liquidación”. Al ver
del doctor Jaramillo, ese procedimiento “evidencia que
sigue igual de confusa la contratación por la falta de
previsión de Fosyga para programar los recursos, siempre
en la disyuntiva de financiar la deuda pública adquiriendo
TES o financiar la salud como le corresponde”.
Sobre la metodología de otrosí (la predilecta
del MPS) o contrato nuevo, hay desacuerdo: Para interventores
experimentados como el doctor Gómez, el otrosí
crea confusión, sobre todo en la liquidación,
por la adición de nuevos recursos y sus formas de pago.
A su vez, el doctor Otálvaro advierte que no se han medido
en su potencial dimensión las consecuencias de la Ley
819/03 (“normas orgánicas en presupuesto, responsabilidad
y transparencia fiscal”), que en su artículo 8 advierte
que “las apropiaciones presupuestales aprobadas por el
Congreso de la República, las asambleas y los concejos,
[deben] ejecutarse en su totalidad durante la vigencia fiscal
correspondiente”.
¿Y la plata?
Lo cierto es que, además, respecto de la información
y los instructivos requeridos para formalizar los excedentes
de vigencias anteriores (recursos de capital, depuración
contable, excedentes de liquidación, rendimientos financieros,
etc.) para hacer ampliación de cobertura, nadie sabe
si esta vez sí serán puestos en manos de los municipios
con suficiente anticipación, como para tomar medidas
oportunas. Pero aún así, como manifiesta el doctor
Gómez, “el problema es que esas platas están
en el purgatorio de los procesos liquidatorios, no en las cuentas
bancarias de los municipios”.
Y otra vez: Ni habilitación de ARS, ni libre traslado
Un tópico recurrente de las enmiendas del MPS es fijar
un plazo infundadamente audaz y luego desentenderse. El decreto
515 de 2004 preveía que los resultados de la habilitación
de ARS se deberían tener en octubre del mismo año.
Ahora, sin formalizar nada, se promulga como nueva fecha probable
julio de este año, según el doctor Otálvaro.
Esta medida y la determinación del MPS sobre no permitir
el traslado de usuarios, parece que tuvieran algo que ver. Las
causas son múltiples. Los doctores Viana y Otálvaro
coinciden en que es necesario evitar traslados masivos y en
que hay que dar tiempo a que algunas ARS se adecúen.
El doctor Jaramillo conjetura que las determinaciones puedan
tener que ver con que “se están eludiendo las presiones
de grupos armados en determinadas regiones que quieren presionar
traslados”.
De todas maneras, es tanto el acuerdo entre los entendidos,
que estas decisiones no parece tener objeción, a pesar
de lo radicales. Lo que sí repara el doctor Gómez,
es que “las ARS que queden en el limbo retarden las atenciones
a sus usuarios, e incluso que la cartera pendiente con las ARS
retiradas se pierda, como ya ha pasado antes”.
Incumplimiento en ejecución
Para muchos, el problema del régimen subsidiado está
en la baja ejecución de la prestación de servicios,
sobre todo en lo que se relaciona con promoción y prevención,
sin duda por la indolencia de las aseguradoras con el tema.
El doctor Viana dice que hay además actividades como
la odontología, a la cual las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud (IPS) le hacen el quite con la capitación
del primer nivel.
Eso hace que se llegue a lo de siempre: Sin desconocer los logros
del aumento de cobertura, ¿no será tiempo de sentarse
a tomar nota y analizar la situación del régimen
subsidiado cautelosamente, antes de seguir en la tozuda obcecación
de carnetizar más y más personas con los altísimos
costos que eso tiene a futuro, y sin considerar el acceso a
los servicios por parte de los más necesitados, que es
lo que realmente importa? Porque para seguir dejando platas
atascadas en el alambrado, tiempo sobra, ¿o no? |
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Flujo de recursos:
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Expectativas con el decreto
3260
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En
la edición de noviembre de El Pulso, se advertía
que era imperativo que el decreto 3260 de 2004 sí mejorara
el flujo de fondos, y hoy por hoy las impresiones al respecto
son contradictorias. Lo que parece cierto al menos, es que el
gobierno sí está revirtiendo su tendencia de comprar
bonos de deuda pública de Minhacienda (TES) con la platica
de Fosyga, que afortunadamente empezó el año muy
puntual en el giro. ¿Efectos del decreto o del escándalo
nacional sobre la destinación de los dineros de la salud?
Tal vez, valga para los escépticos, el alboroto sí
abruma al poder a veces.
El doctor Viana entonces, no cree que “se haya logrado
mayor cosa para mejorar el pago de Fosyga a las ARS, además
de que persiste el problema con el giro del Sistema General
de Participaciones -SGP-”. A su vez, el doctor Gómez
dice que “el decreto sería muy bueno si la aplicabilidad
fuera equitativa, ya que para el giro directo a la ARS se le
pide visto bueno del MPS, mientras que a una ESE se le pide
también uno de la casi inexpugnable Superintendencia
Nacional de Salud -SNS-”. El doctor Jaramillo, basado en
datos según los cuales, “de 500 solicitudes de giro
directo de ARS apenas 12 recibieron resolución de aprobación,
ora porque no había causales o porque los municipios
apresuraron el pago para evitar la sanción”, cree
que este decreto sirve más como “mecanismo de presión
para facilitar el pago”. |
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Subsidios parciales
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Esta novedosa estrategia ha producido
polémica. A pesar de las solicitudes, nunca ha sido publicado
el soporte académico en que se basa: un estudio de la
Universidad de Nariño sobre los resultados del programa
piloto de Pasto. Por ejemplo, el doctor Viana anota que lo percibido
por los aseguradores, es que “el carnet produce una expectativa
grande en principio, pero luego hay decepción del usuario
por ver limitado su acceso al primer nivel; falta tiempo para
observar el resultado definitivo y se requieren estudios imparciales
para medir la viabilidad del mecanismo“. Entre tanto, el
doctor Gómez opina categóricamente, que la población
colombiana pobre requiere subsidio pleno.
Por otra parte, los períodos de contratación adoptados
por diferentes municipios son casi incontables (sumados a tres
ampliaciones con subsidio pleno): octubre 1º, noviembre
1º, diciembre 1º y 17, etc.. Pero nada más
contradictorio que el hecho de los municipios, tras de entrar
a financiar actividades que no les atañen (el subsidio
parcial cubre riesgos de alto costo que recaerían en
los departamentos), ¡absorberán encima un descuento
para atender sus vinculados carnetizados con subsidio parcial!
Si definitivamente es así, es algo que simplemente no
tiene lógica. |
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