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Reflexión
del mes
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Aforismo
"La
vida es corta, el arte largo, la ocasión fugaz, la
experiencia insegura, el juicio difícil. Es preciso
no sólo hacer uno lo debido, sino también que
el enfermo, los presentes y las circunstancias externas contribuyan
a ello
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"Epidemias",
en Tratados Hipocráticos
Hipócrates de Cos (460-377 a.C.)
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Ecos del Congreso Sectorial
de la Salud
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| Jairo
Humberto Restrepo Zea Economista. Coordinador del Grupo de Economía
de la Salud GES del Centro de Investigaciones Económicas
-CIE- de la Universidad de Antioquia jairo@catios.udea.edu.co
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Por segundo año consecutivo, la Asociación
Nacional de Industriales ANDI, realizó el Congreso Sectorial
de la Salud que es convocado por las tres cámaras o secciones
con que cuenta este sector: Proveedores, Industria Farmacéutica
y Salud. En esta ocasión, al cumplirse los primeros diez
años de la Ley 100 de 1993, el evento estuvo dirigido
en buena medida a contribuir a una evaluación de la reforma
y congregó como expositores a actores centrales del sector
público, la academia y la política. Se destacó
la participación de los Ministros de Educación
y Protección Social, el Contralor General de la República,
el Superintendente de Salud y varios congresistas, así
como otros funcionarios del gobierno central; además,
como hecho destacado, el profesor Thomas Bosser, coordinador
de la Misión Harvard en 1995, presentó su visión
sobre el estado de la reforma.
Es notorio el posicionamiento de la salud en el país,
en especial el liderazgo adquirido por el sector privado, de
modo que se logra una participación de alto nivel y se
busca la interlocución entre actores centrales para facilitar
el desarrollo del sistema de salud. En este marco, deseo hacer
un par de comentarios en aras de motivar la discusión
sobre la situación actual del sistema y generar opinión
para cualificar dicha discusión.
En primer lugar, tomando la intervención del profesor
Bosser como una mirada del sistema ocho años después
del Informe Harvard, destaco la declaración que hizo
al final y que puede resumirse así: la reforma colombiana
era demasiado compleja y exigía un sistema de información
y ciertas condiciones con las cuales definitivamente no se contaba
en el país, así que hubiera sido mejor prepararse
con cambios graduales para afrontar las exigencias del sistema
adoptado mediante la Ley 100. Tremendo reconocimiento para sugerir
que los problemas de implementación parten precisamente
de una reforma alejada de la realidad nacional o por lo menos
muy exigente en materia de planeación.
La presentación de Harvard resulta muy interesante y
puede ser consultada para refrescar lo dicho en 1996 y el examen
actual, de modo que se puede concluir que en buena medida poco
de lo propuesto no se llevó a cabo. Pero me interesa
destacar tres omisiones o puntos críticos que marcan
una discrepancia con la presentación del profesor Bosser:
por una parte, de manera coincidente con la posición
gubernamental y pese a que fue un punto tratado en el informe
de 1996, ahora Harvard no se interesa por el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud y no examina esta experiencia a
la luz de lo alcanzado hasta el momento; por otra parte, la
propuesta de política dual que fue planteada en 1996
parece olvidada en la actualidad y es así como además
de no mencionarla se lamenta la existencia de monopolios estatales
en hospitales y la poca competencia en zonas rurales; y por
último, definitivamente existen puntos no tratados desde
1995 y que es bueno considerar para complementar a Harvard y
ofrecer lecciones, como lo sucedido en salud pública
y en descentralización.
En segundo lugar, como seguramente resulta del interés
de todos y en especial de quienes asistieron al Congreso, me
ocupo de comentar la participación del Ministerio de
la Protección Social. Me parece, una vez más,
lamentable la manera como se hacen presentaciones eufemísticas
y se busca convencer al auditorio de que nos encontramos en
un paraíso en el cual parece que el único mal
(la manzana de Eva, o acaso Eva la de la manzana) son los hospitales
públicos y los pacientes que reclaman atenciones por
la vía de las tutelas. Preocupa además, sobre
todo en el marco de la discusión sobre el estado de la
reforma que compromete al Congreso y otras instancias de la
sociedad, el carácter autoritario con el que el Ministro
presenta los diferentes temas, descalificando a quienes pudieran
no estar de acuerdo o tener posiciones o evidencias en contrario,
además de tomarse el derecho de decir cuáles temas
pueden discutirse y cuáles definitivamente no son escuchados
por el gobierno. Solo voy a reiterar mi discrepancia con un
punto crucial que se encuentra en la agenda del gobierno y que,
a decir verdad, en las presentaciones del Ministro y su Viceministro
Técnico enseñan falta de unidad y poca claridad
o rigor conceptual. Me refiero al cliché de la transformación
de recursos, proceso mal llamado de oferta a demanda: las cuentas
que se presentan sugieren que si todos los recursos que hoy
se denominan de oferta son trasladados para la afiliación
al régimen subsidiado, prácticamente se alcanza
la cobertura universal de este régimen. Dos observaciones
centrales para llamar la atención y hacer bien las cuentas:
uno, esto no es asunto meramente numérico que se resuelve
dividiendo un cierto monto de recursos por el valor de la capitación,
desconociendo las rigideces institucionales o los costos de
transacción que trae consigo un proceso de tal naturaleza;
sin embargo, parece que esto no preocupa porque el gobierno
reconoce que tal vez habría que cerrar algunos hospitales
para ampliar la cobertura; preguntemos entonces, ¿de
qué sirve tener el carné del régimen subsidiado
si no hay hospital? Además, es importante recordar que
las obligaciones del Estado no descansan en el POS subsidiado,
así que es necesario mantener recursos para cubrir los
servicios que están fuera del plan.
Y dos, insisto en que la reforma colombiana implicó dos
procesos que si bien se adelantaron en forma simultánea,
admiten una separación conceptual para evitar confusiones,
y acaso ellos ofrecen mejores resultados si se adelantan en
forma secuencial. De un lado, la reforma buscó la eficiencia
en los hospitales y por eso se ha modificado la forma de remunerarlos,
pasando de la modalidad del presupuesto histórico a otras
como el pago por capitación, por evento o por caso; de
este modo, cuando a un hospital se le paga por servicios prestados
a población vinculada, desde un punto de vista económico
se está subsidiando la demanda, en este caso de los servicios;
y de otro lado, la reforma implicó una reorganización
de la asistencia pública al aseguramiento, de modo que
se ha buscado que las personas queden cubiertas por un plan
de beneficios, a cargo de un intermediario que es quien contrata
con el prestador; en este caso, se pasa de asignaciones directas
al subsidio ya no del servicio sino del seguro de salud.
Por último, ¿cómo es posible que el gobierno
reconoce dificultades graves en el régimen subsidiado?
¿Cómo que la cobertura real es inferior a la que
se piensa, que se pierden recursos, que no hay incentivos para
pasar al régimen contributivo? Reitero la pregunta que
formulé al Ministro en el Congreso de la Andi: ¿No
será más sensato, antes de disponer la ejecución
de cerca de $ 500,000 millones a partir de este año,
revisar los escenarios sobre los que se trabaja, aclarar el
futuro de la red de prestadores, definir por fin el esquema
de subsidios parciales, definir también la manera como
se entrecruza este régimen con el contributivo y se definen
mecanismos para garantizar la afiliación a población
con empleo temporal que no quiere renunciar al régimen
subsidiado? En suma, ¿no será mejor pensar antes
de girar el cheque? |
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Bioética
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Algunas contradicciones
del Informe Warnock
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Carlos
Alberto Gómez Fajardo, MD - elpulso@elhospital.org.co
Son múltiples las contradicciones
en las cuales incurre la copiosa cantidad de documentos y
reglamentaciones usadas en el ámbito internacional
en lo pertinente a la investigación con embriones humanos
y a la utilización de las técnicas de reproducción
asistida (Fertilización in vitro y transferencia de
embriones, inseminación artificial, homóloga
y heteróloga, algunas tecnologías de diagnóstico
prenatal, especialmente en momentos muy precoces del desarrollo
embrionario). Podría afirmarse que se trata de la aparición
de las paradojas y absurdos propios de un ambiente en el cual
el ser humano (en uno de los períodos máximos
de su fragilidad, el inicio de su propia existencia) es reducido
a la condición de cosa, de objeto de uso
de una dinámica tecnológica arrogante y carente
de freno, o también, del mismo ser humano reducido
a la condición de objeto de sistemas legislativos que
tratan -por cierto de modo harto hipócrita- de imponer
prohibiciones y penas en terrenos que automáticamente
legitiman. Son las paradojas que enfrenta una humanidad que
ha deificado el poder hacer tecnológico
y que se empeña en correr los límites de lo
legal hasta llegar de nuevo a los tiempos ya vividos de la
discriminación jurídicamente válida
contra los débiles. Ya no sólo discriminación
racial, o política, sino de diferente, y quizá
peor, naturaleza.
Es la realidad patética del ser humano como objeto
de poder, como producto del supermercado, como víctima
de discriminación de vida o muerte debido a las posibilidades
técnicas de sus dominadores, quienes a la vez que tecnócratas,
son vendedores de quimeras y de ilusiones. Naturalmente, nos
referimos también a un terreno abonado para comerciantes,
los cuales, ocultándose tras el velo de una hipotética
filantropía, ponen en operación una eficiente
maquinaria de producción de dinero, bajo una inspiración
estrictamente eugenésica y materialista.
Ilustremos esto con algunos de los puntos contenidos en las
recomendaciones de la importante Comisión de
investigación sobre fecundación y embriología
humana, mejor conocida como Comisión Warnock
(Londres, 1984). La importancia de este informe trasciende
el ámbito del Reino Unido, pues sus recomendaciones
fueron acogidas por el Consejo de Europa (recomendación
1046 del CE) y son obligado punto de referencia para los estudiosos
de los problemas de la bioética en el mundo.
Para que el lector diligente ensamble por sí mismo
algunas de las piezas de este rompecabezas fatídico,
vamos destacando sólo algunos de los puntos contenidos
en el informe de la Comisión Warnock:
12. Ningún embrión humano derivado de
fertilización in vitro puede mantenerse vivo más
de 14 días después de la fecundación
si no es trasladado al cuerpo de una mujer; tampoco se le
puede utilizar como objeto de investigación más
allá de los 14 días a partir de la fecundación.
(Destáquese la arbitrariedad en la definición
de este límite temporal debido a la falacia de la diferenciación
del tubo neural, omitiéndose la realidad ontológica
de la unidad genética del nuevo ser desde el instante
mismo de la fecundación, momento de la combinación
de su nueva, única e irrepetible identidad genética
y cromosómica. Posteriormente, en el seno de la misma
Comisión Warnock, se reconocería la arbitrariedad
de dicho término temporal. Por fortuna, existen críticas
ya muy fundamentadas al respecto, aunque poco difundidas por
los medios masivos de comunicación).
17. La compraventa de embriones o gametos humanos debe
ser permitida sólo con autorización de organismos
concesionarios de licencias y está sujeta a las condiciones
que estos fijen. (¡Cuidado con esos organismos
concesionarios de licencias! De nuevo se propone la esclavitud
y el tráfico de seres humanos como norma jurídicamente
válida. Esta forma particular de discriminación
contrasta con el contenido de la Declaración Universal
de los Derechos Humanos -1948- y con otras normatividades
respetadas y suscritas por muchos países).
32. El período máximo de almacenamiento
de embriones será de 10 años. (¿Quién
posee autoridad para establecer límites a la supervivencia
de un ser humano congelado, aún ignorante de lo que
le ocurre, por acción de terceros? Hay que recordar
lo ocurrido hace un par de años en Inglaterra, al vencerse
estos términos).
42. El embrión humano debe recibir algún
tipo de protección legal. (¿Habrá
una afirmación jurídica más imprecisa
y equívoca? ¿Existen diversos rangos
de individuos susceptibles de recibir diversos tipos de protección
legal?).
Estas -hay más- contradicciones de la documentada pero
parcializada Comisión Warnock, tienen expresión
de trascendencia mundial. Iguales defectos contienen documentos
como la Recomendación 1046 del Consejo
de Europa sobre los mismos asuntos. Ni qué decir acerca
de las declaraciones provenientes de entidades dedicadas profesionalmente
a la difusión y venta de las tecnologías involucradas
en el campo de la infertilidad, con el evidente conflicto
de intereses coexistentes. Son los resultados de una pérdida
del horizonte antropológico, la paradoja de la confianza
irracional en la razón, algo que no se diferencia mucho
de lo propuesto por el Iluminismo del siglo XVIII.
Para aclarar un poco los engaños contenidos en una
brutal cosificación del ser humano, vale
la pena considerar algunos de los siguientes hechos que hacen
posible la presentación de esa atmósfera de
manipulación por medio de la biotecnología:
afán de subjetividad y relativización
de las realidades éticas, visión desmedida e
hipertrófica del poder hacer; desconocimiento
del valor sagrado de la vida humana. Negación sistemática
de lo sagrado. Degradación y desvalorización
del concepto de la libertad de la investigación
científica.
Nota:
Esta sección es un aporte del Centro Colombiano
de Bioética -Cecolbe-.
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