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Avances del Sistema de Seguridad Social
en Salud 2001-2002 
Jairo
Humberto Restrepo Zea Grupo de Economía de la Salud
Centro de Investigaciones Económicas, Universidad de
Antioquia - Medellín
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| El Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, como organismo de dirección
de carácter permanente, presentó en julio pasado
su informe anual, que da cuenta de la evolución del Sistema
a su cargo. Aunque no se trata de una rendición de cuentas,
este protocolo es una comunicación importante entre este
organismo y el legislativo, que posibilita un mayor debate sobre
los logros y perspectivas de la seguridad social. |
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En esta ocasión, se cuenta con un informe corto en
cuya parte sustancial se destacan los avances del Sistema
y las dificultades que se enfrentan para su sostenibilidad
y el logro de las metas consagradas en la Ley 100. En general,
puede catalogarse como un informe realista, aunque también
tiene algunas carencias y falta de profundidad en aspectos
cruciales de evaluación de la reforma y perspectivas
para el nuevo gobierno. Por otra parte, con la excepción
del asunto presupuestal, no se hace explícito un mensaje
al Congreso acerca de las labores que éste puede adelantar
o de los compromisos del Consejo para sacar adelante la reforma.
Balance global
Por tercer año consecutivo, el Consejo advierte sobre
varios hechos que amenazan la estabilidad del Sistema, reconociendo
cada vez más las dificultades que se derivan de la
situación laboral y las perspectivas de las finanzas
públicas y la política económica. De
igual modo, se reitera una paradoja que se ha vuelto costumbre
en estos informes, y es que a pesar de reconocer las dificultades,
se afirma que "se ha avanzado en la consolidación
del Sistema", aunque en realidad poco se argumenta esta
afirmación.
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Se afirma que "se ha avanzado en
la consolidación del Sistema", aunque en realidad
poco se argumenta esta afirmación.
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Algunos
temas esbozados en el informe, particularmente en la introducción,
dan cuenta de aspectos positivos de la gestión, los cuales
merecen ser abordados con profundidad para despejar el futuro
del Sistema y consolidar la labor del Consejo: los efectos del
ajuste fiscal sobre el futuro del régimen subsidiado;
la redistribución financiera por enfermedades de alto
costo (Acuerdo 217 del Consejo); la necesidad de una Ley Estatutaria
que ayude a moderar los gastos por tutelas, así como
de una mayor racionalización jurídica; la diferenciación
de las enfermedades ocupacionales para aliviar cargas sobre
las EPS; una mayor vigilancia sobre los recursos públicos,
en coordinación con la Procuraduría y la Defensoría
del Pueblo; y la ampliación del Plan Obligatorio de Salud
-POS-, con la incorporación de diez principios activos
nuevos y la inclusión del acelerador lineal para el tratamiento
de radioterapia.
El régimen contributivo está
en crisis
Aunque no se hace explícito en el informe del Consejo
y solo se reconocen dificultades financieras transitorias, la
información suministrada enseña una crisis bastante
compleja que se expresa en el estancamiento de la cobertura
y el desequilibrio financiero a nivel macro.
En primer lugar, la crisis de cobertura se expresa en el hecho
de que, comparado con el año 2000, el número de
cotizantes se redujo en cerca de 55.000 personas y el total
para el país sigue siendo inferior al de 1998 (ver Cuadro
1).
Como consecuencia de este comportamiento, la cobertura del régimen
sigue estancada como proporción de la población
del país y continúa su reducción en relación
con los ocupados. En efecto, por una parte, ahora la cobertura
es apenas del 31% de la población total, con una diferencia
cada vez menor con la que se tenía al momento de expedirse
la Ley 100 (22%), cuando no se cubría a la familia del
cotizante; por otra parte, como proporción de la población
ocupada, la cobertura ha descendido en más de tres puntos
porcentuales en los últimos dos años, lo cual
muestra la discrepancia estructural entre el empleo y la seguridad
social que se financia con impuestos sobre la nómina. |
El déficit en el régimen contributivo
se ha cubierto en los últimos 3 años con los
resultados positivos de los primeros años y aún
se poseen recursos para sortear tal vez un año más
de déficit.
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En segundo
lugar, la situación financiera del régimen contributivo
es muy preocupante y es así como el Consejo reconoce
que la vigencia del año 2001 ha sido "la más
crítica en lo que ha transcurrido del nuevo sistema de
salud" (Informe, p. 19). Si bien a diciembre 31 de 2001
el déficit de la cuenta de compensación del Fondo
de Solidaridad y Garantía -Fosyga- ascendió a
$ 167.000 millones, se advierte que aún falta ajustar
la compensación del ISS y de Cajanal, lo que podría
incrementar esta cifra en otros
$ 51.000 millones.
Este déficit se encuentra explicado, principalmente,
por el aumento de la densidad familiar o el número de
beneficiarios por cada cotizante, el cual pasó de 2.48
en el año 2000 a 2.51 en el 2001, consolidando la tendencia
creciente de los últimos años. Además,
aunque no se menciona en el informe, es importante tener en
cuenta que la crisis del empleo afecta seriamente los ingresos
dada la tendencia de la masa salarial a crecer por debajo de
la inflación, así como a la inestabilidad del
empleo, siendo más frecuentes las personas que cotizan
períodos inferiores al año y con remuneraciones
inferiores a la necesaria para mantener el equilibrio.
Es importante destacar que el déficit en el régimen
contributivo se ha cubierto en los últimos tres años
con los resultados positivos de los primeros años y aún
se poseen recursos para sortear tal vez un año más
de déficit. Además, para amortiguar la situación
de 2002, se aumentó la Unidad de Pago por Capitación
-UPC- en 4%, lo cual significa una reducción real de
2%, medida catalogada por el Consejo como una "decisión
responsable" (Informe, p. 2), y se redujo la asignación
de recursos para la cuenta de promoción y prevención
del 0.5% al 0.16% del Ingreso Base de Cotización -IBC-.
Estas dos medidas reportan un ahorro de cerca de $ 180.000 millones.
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En el caso del régimen subsidiado,
según la presentación que hace el Consejo,
hay un "panorama menos preocupante”
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Régimen
subsidiado: ¿podrá ser verdad la dicha?
En el caso del régimen subsidiado, según la presentación
que hace el Consejo, hay un "panorama menos preocupante"
(Informe, p. 2). Se da cuenta entonces de un aumento importante
de recursos y de la cobertura, aunque se reconoce la persistencia
de problemas en la gestión y flujo de los recursos, dificultades
impuestas por las políticas del Ministerio de Hacienda
en materia de cupo fiscal y el reiterado incumplimiento del
gobierno para atender la deuda con el Fondo de Solidaridad y
Garantía y los aportes que debe realizar al mismo.
El aumento de recursos en este régimen es algo que merece
mucha atención con el fin de determinar si ello es real
y se mantendrá en el tiempo, o si es apenas un asunto
de coyuntura o presentación de cuentas con cierta ilusión
y buena despedida del gobierno que terminó en agosto
pasado. Sorprende el aumento tan importante que aparentemente
presentaron en 2001 los recursos para la afiliación al
régimen, lo cual estaría explicado principalmente
por una destinación excepcional de rentas cedidas (recaudos
por impuestos a los licores, cerveza y loterías) y situado
fiscal, así como un aumento de los recursos de solidaridad
(Cuadro 2).
Sin embargo, parece que no existe certeza sobre la aplicación
de estos recursos para la afiliación, y es así
como si bien se reportan un poco más de once millones
de personas, se reconoce que la base de datos disponible "tiene
un total de 8´870.020 registros" (Informe, p. 11).
En resumidas cuentas, de la lectura del informe no queda suficiente
claridad acerca de la realidad de la cobertura del régimen
subsidiado.
Otros dos aspectos críticos que desata la lectura del
informe se refieren, en primer lugar, al hecho de que la cobertura
del régimen subsidiado continúa tomando como denominador
la cifra de población con necesidades básicas
insatisfechas, cuando por una parte en el escenario actual resulta
más sensato adoptar la perspectiva de la pobreza por
línea de ingresos, y, por la otra, varios trabajos han
reconocido que dentro de la población cubierta (el numerador)
existen personas que no son realmente pobres. En consecuencia,
una depuración estricta del denominador reduciría
la cobertura real al menos a un 40% de la población potencial.
Y en segundo lugar, sorprende que para el Consejo, el régimen
subsidiado "garantiza la atención en salud a más
de 11 millones de colombianos de la población pobre y
vulnerable del país" (Informe, p. 2). Es importante
recordar que si bien el seguro es una facilidad para el acceso
de la población a los servicios, el mismo no es suficiente
para eliminar otras barreras o incluso dado su esquema de administración,
acaso puede generar otro tipo de barreras. En especial, como
se presentó en informe del periódico El Pulso
de agosto pasado, preocupa la persistencia de barreras geográficas,
culturales y económicas, así como la serie de
obstáculos para garantizar un acceso integral.
¿Cómo va el mercado de
aseguramiento?
Por último, la evolución reciente del Sistema
enseña dos aspectos importantes en cuanto a la configuración
del mercado de EPS y ARS. En primer lugar, en el régimen
contributivo persiste una distribución del mercado que
desfavorece enormemente al ISS y consolida varias EPS privadas.
Aunque el ISS sigue ocupando el primer lugar, en cuanto al número
de afiliados, su participación continúa reduciéndose
y ha pasado de un 60% en 1998 al 27% en 2001. Como contraparte
de esta situación, se aprecia el comportamiento de Saludcoop
y otras EPS privadas, dentro de las cuales algunas han presentado
incluso mayores incrementos así posean una participación
baja, como es el caso de Famisanar, que ya ocupa el cuarto lugar.
Y en segundo lugar, aunque falta información detallada
sobre el particular, el mercado de las ARS ha sufrido la depredación
ordenada en el Decreto 1804 de 1999 y el número de estas
entidades se redujo a una quinta parte, con 42 reportadas en
el informe del Consejo. En este mercado se tienen inquietudes
acerca de la sostenibilidad de la UPC, aspecto del cual no se
ocupó el informe. |
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Cuadro 1 Régimen
contributivo: población compensada 1998-2001
(Cifras anuales del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud)
(*): Para los cotizantes, se estima la cobertura como porcentaje
de la población ocupada en el país; para compensados
o población afiliada, como porcentaje de la población
total nacional.
Fuente: Informes del Consejo. Cálculos del autor. CIE
- Universidd de Antioquia.
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Cuadro
2 Régimen subsidiado 1995-2001:
Cobertura, recursos y número de administradoras (ARS)
(*): En 2001 se incluyen 10 EPS indígenas, autorizadas
a partri del Decreto 330 de 2001.
Fuente: Informes del Consejo. Cálculos del autor. CIE
- Universidd de Antioquia. |
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