La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) acaba de publicar en su página web el Boletín Estadístico No. 12 “Afiliados al Régimen Contributivo de Salud enero de 2003”, serie estadística que muestra la afiliación en el régimen contributivo desde marzo de 2002 hasta enero de 2003, en el Anexo Técnico B “afiliados vigentes”. Si bien la información que solicita la SNS es valiosa para mirar en el mediano y corto plazo la tendencia de la afiliación en el contributivo, por desgracia se queda en un montón de datos sin la debida depuración, impidiendo hacer una aproximación más real sobre el devenir del régimen.
Toda información debe permitir la construcción de indicadores que den cuenta de la evolución, en este caso, del contributivo en el mediano y corto plazo con el propósito por ejemplo, de establecer líneas de política en materia de regulación e inspección, vigilancia y control. Sin embargo, al no depurarse la información y por ende arrastrar en el tiempo una serie de errores como posibles duplicados en los afiliados activos y suspendidos al 31 de enero de 2003, amén de que algunas EPS no reportan la información a la fecha de corte solicitada, se limita cualquier análisis que se pretenda hacer sobre el contributivo.
No se entiende por qué el organismo de control y vigilancia solicita una información de interés general -afiliación al régimen contributivo- y no la depura ni exige su depuración, y sólo atine a decir que “se presenta la información tal y como la reportaron las EPS para la fecha de corte (31 enero de 2003)”. ¿Cuál es entonces el propósito de solicitar la información? ¿Por qué se publica información con posibles errores? ¿Por qué no se depura la información? ¿Cuál es la responsabilidad social y legal de las EPS por reportar información supuestamente duplicada? ¿Para qué sirve la información solicitada? ¿Acaso la información que se solicita no es con el propósito de analizar y evaluar globalmente la afiliación en el contributivo, y controlar y vigilar a las administradoras, en particular?
Cae afiliación en EPS públicas y aumenta poco en privadas
Más allá del error de bulto (la no depuración de la información) y de otras inconsistencias internas, es posible hacer aproximaciones sobre las estadísticas del Boletín.
La afiliación, entre julio de 2002 y enero de 2003 disminuyó en el 0.43%, a una tasa promedio mensual de -0.07%. Las cifras muestran el deterioro de la afiliación en las EPS de naturaleza pública, pues en estos 7 meses las 3 más representativas (ISS, Caprecom y Cajanal), vieron decrecer su afiliación a una tasa promedio de 1.34%, perdiendo más de 3 puntos del mercado al pasar de 33.23% a 29.60%. La mayor pérdida se originó en el ISS al perder 3.49 puntos del mercado de la afiliación.
Obviamente, la pérdida de unos es la ganancia de otros. En efecto, en un selecto grupo de administradoras (1), la afiliación ha crecido en promedio en 1.15%, y por ende, su participación en el mercado aumentó de 53.07% a 56.95%. De estos puntos ganados en el mercado (3.88), un poco menos de la mitad corresponden a una sola EPS, que hoy por hoy es la principal del país: Saludcoop ha crecido a una tasa promedio mensual de 1.67% y ha ganado en estos 7 meses más de un punto (1.82) del mercado de afiliación, al pasar su participación de 17.35% a 19.17%, sin contar con los 9 puntos que en conjunto tienen las EPS Cruz Blanca y Cafesalud, de su propiedad.
Disminuyeron beneficiarios por cotizante
La composición básica de los afiliados (cotizantes y beneficiarios) también se modificó. Entre julio de 2002 y enero de 2003 la relación beneficiarios/cotizantes globalmente pasó de 1.52 a 1.45. Es decir, el número de beneficiarios colgados a un cotizante disminuyó en el contributivo debido al incremento de los cotizantes de 6'761.321 a 6'940.491 y a una disminución de los beneficiarios en más de 2 puntos. La modificación posiblemente sea una consecuencia de lo dispuesto en el artículo 7 del decreto 1703 de 2002, modificado por el artículo 1 del decreto 2400 de 2002, en el cual se estableció una condición económica más onerosa en unidades de pago por capitación para los cotizantes dependientes o afiliados adicionales, y es posible que tal condición esté produciendo una fuga de estos cotizantes “escondidos” hacia cotizantes con plenos derechos.
Sin embargo, dicha tendencia no es igual en todas las EPS. Hay notables diferencias entre ellas, presentándose tres grupos: el primero, caracterizado por una disminución de afiliados, tanto de cotizantes como de beneficiarios. El segundo, caracterizado por un aumento de afiliados tanto de cotizantes y beneficiarios. El tercero, por una disminución de afiliados totales con un leve aumento de cotizantes.
Contrario a la tendencia del mercado laboral (menos dependientes y más trabajadores sin relación laboral o legal), el régimen contributivo es esencialmente un mercado de trabajadores dependientes. Para enero de 2003, el 87% de los afiliados cotizantes eran trabajadores dependientes, un 4% trabajadores independientes y un 8% pensionados, con una variación negativa superior a la presentada en los grupos dependientes e independientes entre julio de 2002 y enero de 2003 (-11.91), producto, posiblemente, de errores en el registro de este grupo.
Disminuyó la mora en pago de aportes
En relación con la mora mirada por el número de afiliados, se infiere que de cada 100 afiliados 29 están afectados por el no pago oportuno de las cotizaciones, porcentaje que comparado con la información de julio de 2002 representa una disminución sustancial, sin llegar a afirmar que es lo óptimo. En efecto, para enero de 2003 la mora disminuyó un poco más de 7 puntos al pasar de 36.72% a 29.42%.
El Ingreso Base de Cotización (IBC) (2) promedio de las EPS no supera los dos Salarios Mínimos Mensuales Legales Vigentes -SMMLV- que suman $664.000, con un límite inferior de 57.45% y superior de 213.85% del promedio salarial: $604.273. O sea, si bien la estructura salarial del régimen contributivo es paupérrima, ya que no hay en promedio un IBC en la frontera de los 20 SMLMV ($6.640.000) y el máximo IBC en promedio solo alcance al millón trescientos mil, existe una escala salarial acentuada entre las EPS, posiblemente como consecuencia de estrategias comerciales para capturar segmentos del mercado. Al mirar los cotizantes por rangos salariales, la concentración está en el rango de 2 a menos de 4 SMLMV, con 73.56% de cotizantes.
Al llevar la mora de afiliados (29.42%) al conjunto de cotizantes y beneficiarios (3), encontramos que dicho porcentaje afecta a 2'041.826 cotizantes y 2'959.232 beneficiarios, con el agravante de que el mayor porcentaje de afiliados cotizantes y de beneficiarios morosos, dado el rango salarial, está en el límite de los cuatro SMLMV (son 4'226.207 afiliados). A su vez, al hacer la conversión de los afiliados cotizantes morosos a trabajadores dependientes, para luego dividir éstos por la razón “número de cotizantes dependientes por empleador”(4) y hallar así el número de empleadores en mora, para enero de 2003 estas eran unos 380.000.
Afiliados por edades
La población afiliada al régimen contributivo está conformada en poco menos de la mitad por personas en edad de trabajar (15 a 44 años), con el 49.25% del total de la población afiliada al contributivo: 8'372.276 personas. Le sigue la población entre 5 y 14 años con 3'053.653 personas, luego la población entre 45 a 59 años con 2'120.035 personas, y luego la población mayor de 60 años con 1'339.364 personas.
Cobertura según población municipal
El indicador de cobertura municipal refleja que sólo 7 EPS (26.92% de las EPS) tienen afiliados en más de la mitad de los municipios, incluyendo los 4 distritos del país. En su orden: Cajanal con una cobertura de 94.80%, ISS con 93.44%, Saludcoop con 86.69%, Coomeva con 72.56%, Humana Vivir con 66.64%, Caprecom con 64.27% y Sanitas con 59.62%. De igual manera, 73.07% de las EPS tienen una cobertura de afiliación en menos de la mitad de los municipios del país. Ligado a esto está el hecho de que la cobertura municipal de las EPS, desde el rango poblacional, muestra que operan o tienen cobertura mayor en municipios en rangos que superan los 500.000 habitantes y tienen cobertura menor en municipios en rangos inferiores a 500.000 habitantes (5).
A manera de conclusiones
Finalmente, este ejercicio de análisis descriptivo limitado por el tiempo y por las propias cifras del Boletín, es una excusa para caracterizar algunas circunstancias que yacen en aquel y que pueden ser tomadas a guisa de conclusión:
En primer lugar, la información que solicita y maneja la Supersalud debe tener a lo sumo dos objetivos esenciales:

• Ser la herramienta básica para el ejercicio de la inspección, vigilancia y control de los sujetos o agentes del Sistema de Protección Social.
• Servir de medio para el análisis global del Sistema de Protección Social.

En ambos casos se requiere adquirir conciencia de organismo de inspección, vigilancia y control, en el entendido de que la información reportada por las EPS y demás sujetos de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) no sólo sirve para agruparla en unos formatos de salida previamente establecidos, sin mirar la coherencia interna de los datos reportados, sino, como hemos afirmado, ser la materia prima que alimenta los dos procesos señalados. Basta con indicar que en el Boletín es reiterativa la expresión “sin clasificar” de algunos datos, hecho que incide notablemente en los análisis que eventualmente se puedan hacer. Es necesario, por tanto, hacer un esfuerzo en exigir una mínima calidad en la información reportada por los sujetos de IVC, estableciendo los parámetros pertinentes para el control de la información reportada. Sin duda que una información confiable permite ejercer un control y vigilancia más eficiente y eficaz.
Más allá del sistema de información que se construye en el organismo de control y vigilancia, este anexo técnico y demás anexos o circulares externas de solicitud de información deben (re)pensarse a la luz de las nuevas disposiciones legales que trazan el camino para construir un Único Sistema de Información del Sistema de Protección Social, en el cual el Sistema Integral de Información de Salud -SIIS- no es más que un (sub)sistema y así debería ser pensado.
En este orden es necesario incorporar en todas nuestras estructuras de información, tratándose de afiliación, recaudo y prestación de servicios en los distintos regímenes, lo establecido en el artículo 56 de la Ley 812 de 2003 que al tenor dice “Número Único de Identificación. La Registraduría Nacional del Estado Civil coordinará con el Ministerio de la Protección Social el diseño del Sistema Único de Identificación. Este número deberá ser utilizado para la identificación de las historias clínicas”.
El fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social -salud, pensiones y riesgos profesionales- pasa por la construcción de un esquema de inspección, vigilancia y control. En el caso de salud y conforme al artículo 57 de la Ley del Plan Nacional de Desarrollo, el esquema de IVC debe contemplar lo siguiente:

• La temporalidad del esquema: acciones de corto, mediano y largo plazo.
• Ser descentralizado con el apoyo y la concurrencia de los entes territoriales: En qué apoyan y en qué concurren, cómo apoyan y cómo concurren y para qué que apoyan y para qué concurren, son tareas que se deben emprender inmediatamente.
• Apoyo y concurrencia de la ciudadanía, las auditorías externas, las oficinas de Control Interno, las universidades y en general los organismos de control fiscal del Estado.

De igual manera, conjuntamente con el Ministerio de la Protección Social, la Supersalud definirá de acuerdo con los anteriores parámetros los siguientes aspectos: Principios del esquema de IVC; objetivos del esquema de IVC; organismos de IVC; agentes de IVC; red de controladores y su articulación; procesos prioritarios por ejes (financiamiento, aseguramiento prestación de servicios de salud y salud pública); acciones específicas de IVC, globales, por ejes y por organismos y agentes; y los instrumentos e indicadores IVC.
Aquí es necesario recordar que la entidad en la administración de Lucía Villate trabajó en dicho esquema, con la participación de las distintas áreas de la institución. El resultado fue el documento “Esquema de Gestión de la Vigilancia, Inspección y Control 2003-2004” el cual, a nuestro modo de ver, es un valioso aporte para seguir en esta línea de trabajo.
Bajo la óptica de un Sistema Único de Información del Sistema de Protección Social, los distintos componentes del Sistema Integral de Información de Salud, visto éste como un componente de aquel, como por ejemplo el subsistema de información del régimen contributivo, deben avanzar hacia lo universal en la medida de lo posible. Se requiere, entonces, pensar en lo siguiente:

• Un formulario unificado de afiliación (salud, pensiones y riesgos profesionales, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, cajas de compensación familiar y el Sena).
• Un formulario unificado de autoliquidación y pago de aportes (salud, pensiones y riesgos profesionales, ICBF, cajas de compensación familiar y el Sena).
• Un formulario unificado de novedades transitorias y permanentes.
• Un formulario unificado de compensación.

Aunado a lo anterior, la Ley 828 de 2003 en su artículo 2 indica que el Ministerio de Hacienda y Crédito Público y el Ministerio de la Protección deberán coordinar las acciones pertinentes a efecto de que el Sistema de Seguridad Social en Salud disponga en un plazo no mayor a los dos años de un validador de afiliación. No se sabe, pero suponemos, que la coordinación no es sólo entre los dos ministerios sino entre los distintos actores del sistema, en particular con el organismo de control. Este validador de afiliación tendrá como finalidad, entre otras, la de conocer quiénes adeudan o no recursos a la entidad de la que pretende desafiliarse o a cualquiera otra institución de seguridad social, o si ha cumplido con el término de permanencia establecido en las normas legales. En otras palabras, dicho validador de afiliación será un sistema de información que permitirá conocer en tiempo real el estado de la afiliación de la población no sólo afiliada a salud sino a pensiones, riesgos profesionales, ICBF, cajas de compensación familiar y el Sena.
En fin, creemos que todo está dispuesto para fortalecer no sólo, como lo dice la Ley del Plan, el Sistema General de Seguridad Social en Salud, sino todo el Sistema de Protección Social, integrando en un cuerpo único los distintos “sistemas de información” e incluso el Registro Único de Aportantes.