En un escenario de déficit económico creciente de los hospitales públicos y privados por las deudas no pagadas por las EPS y los gobiernos territoriales, el enorme hueco fiscal por el que atraviesa el país, y ante la inminencia del vencimiento del plazo dado por la Corte Constitucional para cumplir la orden de universalizar el aseguramiento y nivelar los planes obligatorios de salud, el gobierno decidió decretar un “estado de emergencia social” para recortar el gasto público en salud, aduciendo que la causa del déficit económico de los hospitales y de la aparente crisis financiera de los EPS y gobiernos territoriales era el uso inusitado e irracional de servicios de salud por parte de la población como consecuencia del comportamiento inmoral de los pacientes, de los médicos, de los jueces y de las autoridades públicas de salud lo cual, si no se corregía, llevaría a un incremento de los costos de la atención que pondría en peligro la viabilidad y sostenibilidad del sistema de salud como un todo.
Ante tal diagnóstico de la situación y con tal propósito, el gobierno adoptó una serie de medidas orientadas a controlar el costo de la atención de la enfermedad que suscitó el rechazo generalizado de los médicos y otros profesionales de la salud, de asociaciones de hospitales y de usuarios de los servicios de salud, así como la alarma e indignación de los afiliados al sistema tanto pobres como de clase media, y la crítica persistente de los expertos en materia de políticas sociales y de salud, y de otros comentaristas de la deteriorada situación de la salud en Colombia.
Al examinar algunas de las decisiones más importantes del gobierno por su impacto económico y social, encontramos que en su conjunto estas disposiciones constituyen un verdadero atentado contra el derecho a la atención de la enfermedad, el bienestar y calidad de vida de todos los colombianos, y contra el buen ejercicio y condiciones de trabajo de los profesionales y demás trabajadores de la salud. Al ordenar con los decretos la nivelación por lo bajo de los planes obligatorios de salud, poner mayores obstáculos para el acceso a los servicios de salud, obligar a un mayor gasto privado o del bolsillo de las familias para la utilización de dichos servicios, promover la privatización de la prestación de los servicios de salud a cargo de la red pública, limitar el ejercicio autónomo de la práctica de la medicina, y establecer nuevos impuestos regresivos al consumo, estas medidas llevarán a un mayor enriquecimiento de quienes se benefician del negocio de la salud y a la ruina de personas y familias pobres y de clase media, quienes deberían ser financieramente protegidos con el seguro público frente a los altos costos de la atención de la enfermedad.
Con los decretos de emergencia social, el gobierno escogió el camino de la priorización de servicios de atención básica y la aplicación de técnicas de costo-efectividad para nivelar los Planes Obligatorios de Salud -POS- con lo cual, en el balance, aunque seguramente aumentará un poco los beneficios actualmente incluidos en el POS del régimen subsidiado, este acrecentamiento relativo no compensará, para el conjunto de la población, incluidos los afiliados al régimen subsidiado, la disminución de los beneficios del plan obligatorio del régimen contributivo. El efecto neto de tal decisión será la disminución de los beneficios actualmente incluidos en el POS para todos.
La crisis que amenaza la sostenibilidad y viabilidad del sistema de salud no procede en lo fundamental de un uso irracional de los servicios de salud por parte de la población, de los jueces y los profesionales de la salud. Procede del enfoque centrado en la atención de enfermedad del sistema de salud y del despojo a que somos sometidos los colombianos por empresas privadas aseguradoras que se convirtieron en parásitos rentistas dedicados prioritariamente a aumentar sus ganancias en detrimento del cumplimiento de sus responsabilidades de garantizar y facilitar el acceso de los colombianos a los servicios de salud y manejar apropiada y eficazmente los riesgos de salud.
Debemos luchar por el cambio de este sistema de salud mercantilizado y reemplazarlo por otro verdaderamente público que garantice el derecho a la salud como un derecho humano fundamental y dé verdadero acceso universal, integral y equitativo a la población en general y sin diferencias de clase a los servicios de salud. Los recursos para construir un sistema de esta naturaleza existen, puesto que nos estamos gastando en el que tenemos entre 8 y 9% del PIB. Sólo que lo que gastamos no llega a los pacientes ni a la población en su conjunto, sino que en gran parte se queda enriqueciendo a las empresas privadas aseguradoras y a los corruptos dentro del sistema de salud.
Las medidas que lleven a un nuevo orden de cosas deben propender por la eliminación del papel de las EPS del régimen contributivo y subsidiado en la gestión de los recursos sociales de la salud, y por la creación, en su reemplazo, de un Fondo único público de salud financiado con contribuciones e impuestos generales progresivos y administrado por instituciones públicas estrictamente vigiladas por los ciudadanos.
Debe definirse un Plan Único de Beneficios para todos a partir de la mejora de las prestaciones del POS del régimen contributivo incluyendo aquellos conocimientos y tecnologías del saber médico que se han probado efectivas para mantener y mejorar la salud, y para tratar eficazmente las enfermedades.
El régimen contributivo y el subsidiado deben fusionarse en un único régimen de garantías de atención, con derechos portables en todo el territorio nacional para el acceso a un único Plan ampliado de Beneficios para todos los colombianos y colombianas.
La Atención Primaria de Salud debe convertirse en la estrategia reorganizadora del sistema de salud para que garantice no sólo la puerta de entrada al conjunto de servicios integrales de promoción, prevención, curación y rehabilitación, sino la coordinación de las atenciones por todos los niveles de atención especializada y hospitalaria, la continuidad de la atención y la permanencia de la relación de los equipos de salud con los pacientes, las familias y las comunidades, así como para posibilitar la acción intersectorial por la salud y la participación de las comunidades en las decisiones y el control social.
Igualmente se requiere el fortalecimiento de la red pública de hospitales, extendiendo su cobertura y mejorando su calidad y su gestión sin recurrir a su privatización.
Es necesaria la renovación -en el espíritu de las acciones del nuevo sistema de salud- del perfil de formación profesional y mejoramiento de capacidades de los profesionales y técnicos de la salud, la reconstrucción del derecho a la estabilidad laboral, a condiciones de trabajo dignas y a salarios justos, así como el total respeto a la autonomía de la práctica profesional.
El sistema de salud debe regirse por los principios de la democracia participativa en la constitución de sus órganos de dirección y gestión en los distintos niveles, y debe garantizar la interculturalidad en salud, respetando y promoviendo las cosmovisiones y prácticas médicas no occidentales y facilitando la complementación de sus acciones con las de la medicina occidental en beneficio de la salud de las poblaciones de pertenencia étnica.
La construcción de un sistema de tal naturaleza requiere de un Movimiento Amplio y Plural de Reforma Sanitaria Democrática que al tiempo que reivindique los valores, principios y elementos fundamentales del nuevo sistema de salud, se comprometa con la lucha por la reconstrucción y transformación de la democracia en Colombia bajo el principio de la más amplia y profunda participación del pueblo; apoye un nuevo proyecto económico que garantice el pleno empleo y la mejora de los ingresos de los trabajadores y las familias; proteja en forma integral a las familias frente al desempleo y la calamidad de cualquier índole; garantice el acceso a la tierra y a la vivienda digna, la soberanía y seguridad alimentaria y nutricional, y el acceso al saneamiento básico y al agua potable para todos; promueva y garantice el respeto de los derechos de los pueblos indígenas, afrodescendientes y demás grupos de pertenencia étnica; y procure el logro de la paz nacional mediante la solución política de la guerra, entre otras medidas sin las cuales el derecho integral a la salud y la sostenibilidad y viabilidad del nuevo sistema de salud serán inalcanzables .

En todos ellos predomina el interés económico, y en el 128 y el 131, que hacen relación más directa a la atención del paciente y a la responsabilidad del médico, ni siquiera se hace alusión a la misión fundamental de la medicina, a la dignidad incondicional del paciente, a la del médico y a la de las personas que laboran en el área de la salud. Se ignoran principios fundamentales de la ética médica como que es la persona humana la que enferma, la que sana o la que conserva su salud; que la misión primordial del médico y de las otras personas que laboran en esta área no es únicamente la salud sino la colaboración honesta al mejor éxito del proyecto existencial del paciente, sano o enfermo.
Se desconoce, por ignorancia o maliciosamente, que «no hay enfermedades sino enfermos»; mejor aún, «que hay enfermedades en enfermos», porque cada ser humano enferma no como quiere o como lo indica un protocolo “basado en la evidencia”, sino como sus reservas biológicas se lo permiten. Ignorar esto es convertir al paciente en un panel o cartelera de síntomas y al médico en un técnico en sintomatologías, en órganos, en ayudas diagnósticas, en sistemas terapéuticos, atropellando su dignidad y su libertad intrínsecas, violentando así los más elementales principios éticos, tanto para el paciente como para el profesional de la salud. En el caso de las EPS y de las IPS, dichos decretos y la Ley 100 convierten a los médicos en técnicos al servicio no del paciente sino del vademécum y de las directivas de la institución.
Es importante que se aclare qué se entiende en estos decretos por “medicina basada en la evidencia”. La medicina, aún entre los llamados pueblos primitivos, siempre se ha basado en la evidencia, si entendemos el concepto como la búsqueda del procedimiento más eficaz para lograr el resultado apetecido: el intercambio de experiencias, la comparación personal de resultados en la práctica de cada “sanador”, etc. Pero la “medicina basada en la evidencia” puede convertirse en camisa de fuerza opresora del criterio honesto del médico frente a la realidad clínico-patológica de cada paciente, e infortunadamente parece éste el significado que le dan los citados decretos de “emergencia social”. Así, en el decreto 131 se constriñe la libertad del médico que no puede aplicar honestamente sus conocimientos a la evidencia clínica del paciente que recibe su esfuerzos, sino que debe obedecer a patrones preestablecidos y adoptados por el “Organismo Técnico Científico para la Salud” y, quizás, ser juzgado por “doctores en medicina” que no vivieron con él la realidad vital de la persona enferma que se confía a su cuidado. Gran injusticia, porque no es lo mismo evaluar una historia clínica por bien elaborada que esté, que compartir los avatares de un proceso patológico. Grave injusticia y grave conducta contra la ética médica.
No pretendo que el ejercicio de la medicina, misión esencialmente social, no sea vigilada por el Estado. Infortunadamente entre los médicos también hay explotadores deshonestos que merecen máximas sanciones. El Estado tiene el deber de vigilar al respecto. Pero dicha vigilancia debe respetar estrictamente la dignidad y la libertad tanto del paciente como la del médico, porque si no lo hace se trataría entonces de intromisión injusta que no debe obedecerse, sino que por el contrario en conciencia debe desobedecerse. También tiene el deber de vigilar la formación integral de los fututos profesionales no sólo en lo académico sino y primordialmente en lo ético, en el sentido humanitario de la profesión, y castigar severamente las instituciones que por cualquier motivo entregan a la sociedad mediocres doctores en medicina, perversos mercachifles de la vida humana.
En la Ley 100 y, con mayor razón, en los inicuos decretos de la “Emergencia Social” se vislumbra algo más ofensivo para la dignidad de todos los colombianos: un principio de dictadura, de tiranía; debe obedecerse al criterio de quien en un momento dado ostenta el poder, así sus decisiones no se ajusten al respeto por la dignidad intrínseca e incondicional de todo ser humano, sin importar que la Constitución Política de la República de Colombia de 1991 en el Artículo 18 proclama: «Se garantiza la libertad de conciencia. Nadie será molestado por razón de sus convicciones o creencias ni compelido a revelarlas ni obligado a actuar contra su conciencia».
NOTA: Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-.