Cuidados Paliativos, una historia de amor al prójimo Hernando Guzmán Paniagua - Periodista - elpulso@elhospital.org.co Dichosos los judíos y musulmanes antiguos que no tuvieron telemedicina ni sofisticada tecnología médica. Al menos morían tranquilos y los recibía Azrael, el ángel de la muerte, encargado de conducir las almas de los muertos al juicio final. Del Árabe Izrail ("Aquél a quien Dios ayuda"), se lo emparenta con Esdrás, profeta que anunció la llegada de Cristo, y quien subió al paraíso sin probar la muerte, quizás el más remoto precursor del “buen morir”. Se lo asocia también con el “Ángel de la Transición” quien renunció al cielo y al mando de un coro de ángeles, se fue a rescatar las almas condenadas al Infierno. El infierno del paciente actual es aquí y ahora, y se requieren muy buenos cuidados paliativos para evitar tan crueles llamas. El término “paliativo” viene probablemente del Latín pallium, manto o cubierta, para aludir al acto de aliviar síntomas o sufrimientos. En Castellano, paliar es aliviar, hacer dulce o amable. Los primeros “hospices” surgieron en el mundo bizantino, en el período del emperador Constantino, y funcionaron como instituciones cristianas en Europa desde el siglo IV. La palabra latina Hospitium significaba al principio el sentimiento cálido que debían vivir el huésped y su anfitrión, luego el lugar físico donde convivían. Fabiola, discípula de San Jerónimo Emiliano, fundó el primer hospital en Roma en el año 400 para atender a los peregrinos que llegaban al puerto de Ostia, procedentes de África, Asia y el Este. En la Edad Media, los viajeros, enfermos, huérfanos y peregrinos buscaban en los hospicios comida y alojamiento. Pero muchos enfermos que cuidaban allí -con una ciencia médica en pañales- morían con el mero auxilio espiritual. En el siglo XII San Bernardo ya utilizaba la palabra “hospice” para designar el lugar adonde llegaban los peregrinos. San Vicente de Paúl, entre 1581 y 1660, creó hospicios en toda Francia para albergar a gente de escasos recursos. Peste y bien morir La investigadora Luisa Martínez indica que entre los siglos XIV y XV, la lucha con la muerte masiva y repentina por la peste, generó un cúmulo de obras artísticas, literarias y piadosas alrededor de lo fúnebre y lo macabro, ante la fragilidad de la vida y el temor general a la muerte. Proliferaron grabados como los de las Ars Moriendi que ayudaban al “bien morir”, y un conjunto de libros de exequias, oraciones fúnebres, catecismos, manuales de sacramentos, oraciones, meditaciones, libros de confesores, sumarios de indulgencias, misales y libros del “bien morir”. “Los médicos a fines del siglo XIX sienten que el enfermo ya no está 'en las manos de Dios', sino en las suyas. El desarrollo de la ciencia médica y los nuevos descubrimientos terapéuticos cambian el rol de los médicos de 'grandes cuidadores', por otro más autoritario y paternalista”. Robert Twycross Los jesuitas en el siglo XVI crearon la Congregación de la Buena Muerte, que reunía a personajes ilustres de la sociedad y supuestamente rectos, para servir de ejemplo a ricos y pobres, y prepararlos para una buena muerte. En el comienzo del siglo XVIII, la Congregación se extendió a las ciudades virreinales en América. Más tarde, se complementan los libros del “bien morir” con los 10 puntos que todo religioso debía conocer para advertir la cercanía de la muerte: 1) Fiebre y dolor intenso en los huesos. 2) Rostro desfigurado, las manos se crispan. 3) Temblor de dientes. 4) Lengua seca, negra, con llagas y fiebre persistente. 5) Sudor y aliento frío. 6) Falta de calor en las extremidades. 7) Pulso irregular. 8) Inquietud del enfermo. 9) Inmovilidad. 10) Inflamación de las entrañas, elevación del pecho y respiración violenta. Cicely Saunders, la buena samaritana Cicely Saunders nació en 1918 en Londres, en una familia rica que no veía bien que estudiara enfermería. ¡Ella, una “niña bien”, de familia pudiente, ayudando a los pobres! Por eso, estudia Política, Filosofía y Economía en Oxford. Tendría que separarse de sus padres en 1939, inicio de la Segunda Guerra Mundial, para poder estudiar enfermería, se gradúa en 1944 en la escuela del St. Thomas's Hospital Nightingale School de Londres. Excelente enfermera, el trabajo la perjudicaba no obstante por sus problemas de espalda; los médicos le aconsejan otras tareas, estudia Trabajo Social en Oxford; allí se enamora en 1947 de David Tasman, judío polaco de 40 años y con cáncer terminal. Juntos, sienten que hace falta un sitio distinto al hospital para atender el dolor de pacientes terminales, cuidarlos con amor y con personal capacitado. Muere David y Cicely cristaliza el proyecto mientras prosigue su labor como trabajadora social en el Hospital St. Luke's. “Al médico se le enseñó a curar, por lo que los enfermos moribundos perdieron importancia médica, ya que no se podía hacer nada por ellos. Los médicos anteriores atendían a sus enfermos con el único propósito de aliviar los síntomas propios de la enfermedad y brindarles bienestar”. Gabriela Montes de Oca Aconsejada por el doctor Barret, Saunders estudia Medicina en el St. Thomas's Hospital School, de donde egresa en 1957. Durante 7 años investiga sobre el cuidado de pacientes terminales para contribuir a la solución de la situación de abandono que sufrían en los grandes hospitales. Percibe que los pacientes utilizan opiáceos en promedio cada 4 horas, los escucha y toma nota de sus necesidades. En 1961 nace la fundación St. Cristopher's Hospice y en 1967 se abre el St.Cristopher's Hospice, primero en su género, en Sydenham, sur de Londres. De las manos de Dios a las del médico Los médicos a fines del siglo XIX sienten que el enfermo ya no está “en las manos de Dios”, sino en las suyas. Así lo expresa la experta paliativista Gabriela Montes de Oca, quien, citando al investigador Robert Twycross, señala que el desarrollo de la ciencia médica y los nuevos descubrimientos terapéuticos cambian el rol de los médicos de “grandes cuidadores”, por otro más autoritario y paternalista: “Al médico se le enseñó a curar, por lo que los enfermos moribundos perdieron importancia médica, ya que no se podía hacer nada por ellos. Los médicos anteriores atendían a sus enfermos con el único propósito de aliviar los síntomas propios de la enfermedad y brindarles bienestar. Casi todos los enfermos morían en casa. Los vivos estaban familiarizados con los muertos y con la idea de su propia muerte, como un hecho natural y cotidiano”. En Francia (1842), Madame Jeanne Garnier fundó los “Hospicios” o “Calvarios”. En 1879 surgen “Our Lady's Hospice” en Dublín y en 1905 “St Joseph's Hospice” en Londres, regidos por Las Hermanas de la Caridad irlandesas. Así comienza el movimiento que pone en el tinglado el mercantilista “encarnizamiento terapéutico” Vs. el cuidado paliativo y humanitario, el negocio contra el amor al prójimo.

Los Hospicios o “el arte de morir” “El cuidado paliativo en Colombia es de reciente desarrollo como disciplina. Hace varias décadas, médicos que trabajaban en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, como el doctor Tiberio Álvarez, uno de los pioneros, iniciaron esta corriente, más como vocación o inclinación natural de ellos”. Dr. Julián Ramírez “Después de los siglos de huir de la muerte, hace falta fomentar en nosotros el arte de morir”, decía José Ortega y Gasset, dándole su matiz filosófico a la ciencia del cuidado paliativo. Para Gabriela Montes de Oca, directora del Hospice Méjico, esto expresa que no se puede definir la vida sin la muerte; y morir con dignidad es un don que depende ante todo, de cómo se abordó en medio de la vida, los problemas de la muerte como el dolor y la enfermedad. Cuestiona la investigadora: “¿Se tiene miedo a la muerte o simplemente miedo al morir?” Estos asuntos no suelen ser tema de conversación, hasta que el médico le dice al enfermo que su mal es irreversible, y le marca, cada vez con mayor exactitud, la cuenta regresiva para el viaje al más allá. Montes de Oca considera los cuidados paliativos como “una nueva manera de ejercer la medicina”, y define los “hospices” como espacios lo más parecido posible al hogar, para dar confort, bienestar, soporte emocional y espiritual, al paciente terminal y a su familia. La suiza Elizabeth Kübler Ross, profesora de psiquiatría de la Universidad de Chicago, comienza en Estados Unidos la atención sistemática de los enfermos, aproximándose a sus ansiedades: de ahí surge su primer libro, “Sobre la muerte y los moribundos” (1969). En él describe los 5 estadios psicológicos en los pacientes terminales, durante el proceso que finaliza con la muerte, donde predominan sucesivas emociones como: Negación - Aislamiento - Rabia - Negociación - Depresión. Para el alivio del sufrimiento, la Organización Mundial de la Salud (OMS) destaca en 1990 como pilares esenciales: desarrollo de programas de cuidados paliativos, medidas que faciliten la administración de opioides y mejora en la formación de los profesionales en cuidados paliativos. En 2002, la OMS definió los cuidados paliativos como “el enfoque que mejora la calidad de la vida de los pacientes y sus familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades terminales, mediante la prevención y alivio del sufrimiento, con la pronta identificación y correcta valoración, tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicológicos y espirituales”. Hospicios y clínicas del dolor Desde 1996 proliferan los centros impulsados por el “Movimiento Hospice”, cuya filosofía no es alargar a toda costa la supervivencia del paciente terminal, sino mejorar su “calidad de vida” y cubrir todas sus necesidades. El Reino Unido se pone a la cabeza del movimiento. En ese año tenía 217 unidades hospitalarias que reunían 3.215 camas, sólo para enfermos terminales. Y desde 1970, tres elementos marcaron el avance de los Cuidados Paliativos: desarrollo de la visita domiciliaria, cuidado al paciente en centros de día y equipos de soporte en los hospitales. La Fundación Macmillan-Macmillan Cáncer Relief promueve equipos especializados de tratamiento en cuidados paliativos: en 1997 tenía 1.500 enfermeras y 160 médicos que atendían a 16.000 enfermos de cáncer y un profesorado de médicos oncólogos. La Fundación Marie Curie Cáncer Care, dedicada al soporte social, atendía a 40% de los enfermos de cáncer del Reino Unido, unos 20.000 pacientes en 11 hospitales. Y en 1987 la Medicina Paliativa se reconoce como especialidad en el Reino Unido, Austria, Polonia y Canadá. “Todavía hay un enfoque muy médico y clínico del cuidado paliativo: comenzó con una intenciónhumanista, pero su desarrollo en muchos países se ha vuelto muy técnico, la praxis médica ha ido cambiando su centro, dejando de lado lo humanitario y con ello lo espiritual. No los podemos separar”. Dr. Julián Ramírez En Canadá, Belfaur Mount abre la Unidad del Royal Victoria Hospital en Montreal. En los años 70, Winnipeg y Montreal introdujeron el concepto de Unidades de Cuidados Paliativos en los hospitales para enfermos terminales. En 1984, Estados Unidos tenía 31 centros, en 1993 subió a 1.288. La primera Unidad de Cuidados Paliativos de España se gestó en 1982 por Jaime Sanz Ortiz y en 1987 se construyó la Unidad del Hospital de la Santa Creu de Vic en Barcelona. En Andalucía, a fines de los años 80 y principio de los 90, había unidades de cuidados paliativos y equipos de soporte, y su Plan Integral de Oncología 2002- 2006 incluía estos cuidados. El doctor Vicente García Olivera, entrenado en Estados Unidos por el doctor John Bonica, capacita un grupo de médicos e inicia en 1972 la Clínica de Dolor en el Instituto Nacional de la Nutrición Ciudad de México, cuya influencia recoge el Instituto Nacional de Cancerología de México y origina Clínicas del Dolor en Guadalajara y Zoquipán, en 2002. La enfermera Beatriz Montes de Oca fundó el “Hospice Cristina”, institución cumbre de su género en Méjico, con todos los lineamientos de Cicely Saunders, con apoyo de médicos algólogos, paliativistas y ayuda psicológica, tanatológica y espiritual. En 2004 se abre Hospice México, asociación hermana del Hospice Cristina, y que además del soporte médico y clínico tiene una Fundación que atiende a pacientes pobres y otra dedicada a la educación e investigación médica. En 1994, los “Hospice” atendieron a más de 340.000 pacientes oncológicos y no oncológicos, hoy existen aproximadamente 2.400 programas de estos en Estados Unidos. A principios de los años 70 comienzan a desarrollarse los cuidados paliativos en Canadá y a finales de la década se desarrollan también en Europa. A mediados de los 80 entraron Italia, España, Alemania, Bélgica, Holanda, Francia y Polonia y otros países a esta corriente. A mediados de los 90 lo hicieron Argentina, Colombia, Brasil, Chile y otros países de América Latina. Hoy existen unos 8.000 servicios de Cuidados Paliativos en unos 100 países del mundo; incluyen Unidades móviles de apoyo intra-hospitalario, Unidades de Cuidados Paliativos intra-hospitalarias, Casas de Cuidados Paliativos (hospices), Hospitales de día, Equipos de control ambulatorio y de apoyo domiciliario. Colombia, un camino que empieza “El cuidado paliativo en Colombia es de reciente desarrollo como disciplina”, señala el doctor Julián Ramírez, médico internista y experto en cuidado paliativo del Hospital Universitario de San Vicente Fundación en Medellín. Precisó: “Hace varias décadas, médicos que incluso trabajaban en este Hospital, como el doctor Tiberio Álvarez Echeverri, uno de los pioneros, iniciaron esta corriente, más como vocación o inclinación natural de ellos. En otros países lleva mucho más tiempo y con otro currículo”. Advirtió el profesional: “En el presente y de cara al futuro, hay grandes vacíos; el aspecto de la espiritualidad lleva en el mundo por lo menos 30 años, y en Colombia al revisar la literatura disponible para la publicación 'Medicina y Espiritualidad' que el Hospital San Vicente produjo como pionero, no había nada publicado. Todavía hay un enfoque muy médico y clínico del cuidado paliativo: comenzó con una intención humanista, pero su desarrollo en muchos países se ha vuelto muy técnico, la praxis médica ha ido cambiando su centro, dejando de lado lo humanitario y con ello lo espiritual. No los podemos separar. Más hay corrientes interesantes que integran el cuidado médico y el cuidado espiritual como parte de los cuidados paliativos, pero también extendido a otros tipos de pacientes”.

Ocioso lector “Aprendamos a hablar otra vez” Del médico psicoterapeuta y dramaturgo argentino Eduardo Pavlovsky, publicamos dos extractos de sus reflexiones poéticas: “Hay que inventar un lenguaje que no produzca belleza -sino hambre infinita, mortalidad infantil donde nuestros ojos se desorbiten como estos monstruos sin lactancia. Palabras traídas por las olas, donde podamos sentirnos raquíticos -lenguajes nuevos-, alegres en las desgracias -obsceno por subversivo-, porque la desgracia es resignación -tristeza-, la acción es la esperanza. Eso, nuevo lenguaje de nuevas esperanzas. Todos juntos. Que alguna vez aprendamos a hablar otra vez, olvidando el lenguaje anterior, impotente para intensidades. Barroco - Infiel. Quema de saberes viejos -tiene que sonar pornográfico-, que el lenguaje vomite y excrete realidades, que las olas traigan nuevas palabras barrenadas y nos hagan sentir en el cuerpo sólo un poco de hambre -solo un poco de salud- solo un poco de todo. Las palabras sensaciones. Convulsiones como respuestas. Eso, -que las nuevas palabras del nuevo lenguaje- nos hagan epilépticos por un rato”. (…) “No se puede jugar a medias. Si se juega, se juega a fondo. Para jugar hay que apasionarse. Para apasionarse hay que salir del mundo de lo concreto. Salir del mundo de lo concreto es incursionar en el mundo de la locura. Del mundo de la locura hay que aprender a entrar y salir, sin meterse en la locura no hay creatividad, sin creatividad uno se burocratiza, se torna hombre concreto, repite palabras de otro”.   Medicina en la pintura “Ciencia y caridad” Isabel Cristina Rueda Calle Comunicadora Corporativa - elpulso@elhospital.org.co Pablo Ruiz Picasso a sus 15 años, en 1897, después de haber recibido clases de su padre José Ruiz Blasco, profesor de dibujo y curador en Málaga, consiguió una mención en la Exposición Nacional de Bellas Artes con la obra “Ciencia y caridad”. En ella se visualiza un tema sensible para la época, pues según la conservadora de museo, Malén Gual, existía un sentimiento popular de considerar a los médicos como héroes al servicio de la humanidad, pero se mantenía la confianza en la caridad de las órdenes religiosas. En la pintura, un médico le toma el pulso a una mujer visiblemente enferma; el médico es representado por el padre de Picasso, tal como se identifica en retratos previos. En cama, una mujer enferma tiene varios retoques en su cara, según radiografías para estudiar esta pieza. A la derecha, una joven representa una monja, pero en realidad es una laica a la cual le prestaron un hábito de Las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paúl, monjas dedicadas al servicio corporal y espiritual de los enfermos pobres. El niño que ella carga en sus brazos podría ser el hijo de la mujer enferma. Esta obra se considera una pintura hospitalaria del subgénero del realismo social del siglo XIX y está compuesta para que prime visualmente la paciente. La figura de la Caridad humaniza a la Ciencia, y ambas deben estar juntas: es la idea que parece desprenderse de la visión del cuadro. De “Ciencia y Caridad” se dice que fue la última pintura académica de Picasso, pues a partir de allí comenzó su búsqueda personal, y tras múltiples viajes y relacionamiento con otros artistas descubre su estilo personal: el cubismo Referencias: http://centros5.pntic.mec.es/ies.victoria.kent/Rincon-C/Arte/Picasso/p.htm http://www.bcn.cat/museupicasso/es/coleccion/mpb110-046.html http://es.wikipedia.org/wiki/Pablo_Picasso http://www.prensalibre.com/cultura/cultura-pintura-Picasso-inspiro-obra-Paternina-Ciencia_y_caridad_0_380962038.html Http://blocdejavier.wordpress.com/2012/11/28/ciencia-y-caridad-picasso-1895/