La administración del régimen subsidiado: Un laberinto desquiciante Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente y consultor - Periodista elpulso@elhospital.org.co El régimen subsidiado fue concebido en la Ley 100 de 1993 como un régimen transitorio, un puente entre los “participantes vinculados” -los que no iban a contar con aseguramiento en los inicios del sistema, según se presumía entonces- y el régimen contributivo, que cubriría al total de la población en 2001. Pero todo muestra que este modelo transitorio está llamado a quedarse como permanente, y casi que predominante: Existen más afiliados al régimen subsidiado que al contributivo, el esfuerzo fiscal cada vez va más encaminado a fortalecer este régimen, se crean modalidades que aumenten su proyección, etc. Veamos entonces algunas características sobre las que se soporta el régimen subsidiado. Definiciones El capítulo II del libro segundo de la Ley 100 de 1993 trata acerca del régimen subsidiado y lo define como “conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente Ley”, y dice que éste “tendrá como propósito financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar. La forma y las condiciones de operación de este régimen serán determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS-”. Además, “la administración del sistema está a cargo de las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS). Estas instituciones deben garantizar la prestación de servicios con la organización y con la contratación de la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en 1995, permitió que las Empresas Solidarias de Salud pudieran administrar el régimen al igual que las cajas de compensación familiar y las Empresas Promotoras de Salud, de naturaleza pública o privada” (Documento “Régimen subsidiado de salud en Colombia: Evaluación y propuestas de ajuste”, del Centro de Proyectos para el Desarrollo -CENDEX- de la Pontificia Universidad Javeriana).   Las herramientas del régimen subsidiado Identificación, selección y priorización de beneficiarios El artículo 213 de la Ley 100 aclara que será “beneficiaria del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable. (…) El gobierno nacional, previa recomendación del Consejo Nacional de Seguridad Social, definirá los criterios generales que deben ser aplicados por las entidades territoriales para definir los beneficiarios del Sistema (…) según la capacidad económica de las personas, medida en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la familia, y la situación sanitaria y geográfica de su vivienda”. En principio entonces, la afiliación al régimen subsidiado está contemplada dentro de los criterios generales de focalización del gasto social, cuya herramienta esencial es la encuesta Sisbén (véase El Pulso No. 81 de junio de 2005). Pero no pasaría mucho tiempo antes de percibirse que esta herramienta resulta insuficiente. Y no sólo por la problemática inherente al sistema de identificación de beneficiarios que llevó a su revisión, sino también porque se encontró que existía población vulnerable dentro de la encuestada que debería ser atendida prioritariamente e incluso que existían poblaciones especiales que por razones políticas, legales o sociales requerían ser priorizadas por otros mecanismos, lo que se darían en llamar los listados censales. Basado en el material pedagógico denominado “Caja de Herramientas” del “Proyecto de asistencia técnica para el ajuste institucional y operativo del régimen subsidiado” del Ministerio de la Protección Social, se describen algunos procesos que conforman y garantizan el proceso de afiliación. Se hace identificación de potenciales beneficiarios mediante instrumentos diferentes a la encuesta Sisbén (listados censales) para niños menores de 6 años abandonados y a cargo del ICBF o de los municipios, población indigente, población en desplazamiento forzado, comunidades indígenas, población desmovilizada y sus núcleos familiares, núcleo familiar de las madres comunitarias, personas pobres de la tercera edad en abandono en ancianatos, población rural migratoria (principalmente recolectores de café), población ROM (gitanos) y menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF. También se siguen lineamientos especiales para identificar potenciales beneficiarios mediante la encuesta Sisbén para mujeres cabeza de familia, población rural no migratoria, población pobre con discapacidad, población raizal de San Andrés, población identificada en la encuesta Sisbén niveles II y III (taxistas, vendedores ambulantes, líderes comunitarios, artistas), población carcelaria que cumpla mínimo 6 meses, gestores culturales y trasportadores rurales. Finalmente, los criterios de priorización para la población general son en su orden: recién nacidos, menores desvinculados del conflicto armado bajo protección del ICBF, población del área rural, población indígena y población del área urbana. Para los tres últimos grupos de población se priorizan los potenciales afiliados en el siguiente orden: mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y postnatal, niños menores de 5 años, población con discapacidad identificada mediante la encuesta Sisbén, mujeres cabeza de familia según la definición legal, población de la tercera edad, población en condición de desplazamiento forzado, núcleos familiares de las madres comunitarias y desmovilizados. Las direcciones de salud de las alcaldías o de las gobernaciones en el caso de los corregimientos departamentales, son las responsables de la elaboración de listas de potenciales afiliados al régimen subsidiado, clasificados en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbén en orden ascendente de menor a mayor puntaje y de la más antigua a la más reciente, con su núcleo familiar cuando haya lugar a ello. Se excluyen de la priorización los desmovilizados y la población carcelaria. Afiliación de usuarios y contratación La caja de herramientas divide el proceso de afiliación en estos pasos: Selección e inscripción de ARS, en que se recibe la solicitud de la ARS para operación en el municipio, se verifica la autorización de la Superintendencia Nacional de Salud y se conforma la junta de licitaciones. De acuerdo con el concepto técnico, se notifica la aprobación (o negativa) y, en el primer caso, se inscribe la ARS. Planeación y promoción de la libre elección de ARS por parte del usuario: Mediante establecimiento de mecanismos de control social, se definen cupos para potenciales beneficiarios y se convocan los actores interesados para evento de afiliación. Libre elección: Se informa a los beneficiarios las ofertas de las ARS, se realiza el proceso de libre elección de la ARS, se comunica a las ARS los afiliados que la escogieron y se entrega el carnet a los afiliados. Traslados de una ARS a otra: Se verifica el cumplimiento de requisitos del usuario para el traslado, se garantiza el ejercicio de la libre elección y se ajusta la base de datos. Este proceso no se realiza desde hace tres años por sucesivas prórrogas que prudentemente ha hecho el Ministerio de la Protección Social tratando de evitar ciertas disfunciones. Excepcionalidades para la afiliación: Garantiza la continuidad del aseguramiento de la población afiliada en casos como retiro o suspensión de ARS. Conformación de bases de datos de afiliados: Tras avalar las afiliaciones, se depura la base de datos y se actualiza eliminando múltiples afiliaciones, se informa a los agentes interesados y se elabora la base de datos definitiva. En relación con la contratación del régimen subsidiado, hay que tener en cuenta que es el único contrato en el Sistema General de Seguridad Social que sólo se hace efectivo con lleno de formalidades, lo que en este caso particular significa que se debe hacer bajo las directrices de los entes de organización y dirección del sistema (Ministerio de la Protección Social y Consejo de Seguridad Social en Salud), tanto en las minutas como en los demás procesos administrativos. Basado en la “Caja de Herramientas”, se describe así el proceso: Suscripción y legalización de contratos. Manejo de novedades: Se identifican y validan los diferentes cambios en la afiliación, como nacimientos, fallecimientos, traslados y múltiples afiliaciones. Realización de inclusiones y reemplazos conservando los criterios de priorización. Certificación de pagos: De acuerdo con carnetizados efectivos y novedades. Interventoría y seguimiento a contratos entre la ARS y el ente territorial. Liquidación de contratos: Se determinan los saldos a favor o en contra del municipio. En el ítem de interventoría habría que considerar como instancia determinante la promulgación de la Circular externa conjunta 18 Supersalud - 74 Minsalud, que representó un punto de quiebre en la administración del régimen subsidiado fijando pautas de interventoría (los famosos “10 puntos”) que hicieron que los recursos asignados a esta labor tuvieran una aplicación al menos mediocre, porque francamente antes toda la plata se perdía, tanto en las ARS como en los hospitales de primer nivel, para ser muy claros.   Más información... 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