Observatorio

Acceso y utilización de servicios de salud Apuntes para una discusión inacabada Jairo Restrepo Zea, Johanna Vásquez Velásquez Centro de Investigaciones Económicas U.de A. La falta de acceso a los servicios de salud es una gran preocupación, especialmente en los países con menor nivel de desarrollo. Por tanto, las políticas de salud se han orientado a mejorar las condiciones para que la población pobre reciba servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. Para cumplir con este propósito, es importante contar con un modelo de análisis que facilite la formulación de estrategias para el acceso, así como una evaluación acera de su efectividad. Para el caso colombiano, en donde se adoptó el seguro de salud para la población pobre (régimen subsidiado), se cuenta con una adaptación del esquema propuesto por Aday and Andersen en 1980 y actualizado en varias oportunidades. En este esquema, las condiciones de acceso se encuentran regidas por las políticas, las cuales están determinadas por el plan de beneficios, el financiamiento, la asignación de recursos y los criterios de elegibilidad. A continuación, y como un punto intermedio entre la política y el acceso potencial, se plantea el aseguramiento como un programa de gobierno ejecutado por los municipios y de las ARS. Allí se concreta la elección de los beneficiarios, su afiliación y la orientación de los derechos de éste para ser atendido.

La falta de acceso a los servicios de salud es una gran preocupación, especialmente en los países con menor nivel de desarrollo.

En el acceso potencial intervienen las características del individuo (o de demanda) y las de prestación de servicios (o de oferta). Estas características pueden facilitar o imponer barreras al acceso y utilización de los servicios de salud atención. Las características de la oferta comprenden la disponibilidad de recursos medidos en términos del volumen de personal médico disponible por población (médicos,enfermeras y odontólogos; entre otros) y la organización,elemento que describe lo que el sistema hace con sus recursos. Los componentes dentro de este elemento son clasificados como obstáculos o facilidades a la entrada, al interior y a la salida. En el primer caso, se podrían caracterizar como barreras ecológicas, en el segundo, se pueden mencionar como elementos principales, la fuente regular de servicios antes de conseguir la atención; y en el tercero, las horas de atención y la fuente regular de servicios que permite brindar atención completa.

Población: de la necesidad a la atención El componente de demanda considera tres elementos especiales de la población que facilitan o limitan el acceso a los servicios de salud. El primero es la predisposición, la que depende en la mayoría de los casos de las características familiares, independientemente del episodio específico de enfermedad. También se incluyen enfermedades pasadas ya que hay evidencia de que personas que hayan experimentado problemas de salud hacen más demandas futuras. La Dotación, es el segundo elemento y supone presencia de servicios y accesibilidad geográfica. Uno de sus principales componentes es el ingreso. Otro, es la presencia de seguro, públicos o privados ya que hay evidencia de que la presencia del seguros aumenta el acceso y la utilización, especialmente en la población desprotegida. Las necesidades definidas por Donabedian como estados de salud y enfermedad que requieren de atención médica, representan la causa más inmediata de acceso a los servicios de salud, y pueden ser medidas por: estado de salud percibido, frecuencia de dolor; número de síntomas y días de incapacidad. Es así como la priorización de necesidades a nivel regional se convierte en una herramienta clave a la hora de distribuir eficientemente los recursos, sin embargo, hay diferencias entre lo que los individuos perciben como necesidad y lo que perciben los prestadores de servicios. Finalmente, los componentes de la utilización que se relacionan con las características propias de los recursos son tipo, propósito y unidad de análisis. Y las que se relacionan con las características de los individuos tienen que ver con la satisfacción por el servicio. (Andersen).

Las necesidades definidas por Donabedian como estados de salud y enfermedad que requieren de atención médica, representan la causa más inmediata de acceso a los servicios de salud, y pueden ser medidas por: estado de salud percibido, frecuencia de dolor; número de síntomas y días de incapacidad.

En Colombia se distinguen tres estudios que tratan de dar respuesta al proceso de acceso y utilización de la población a los servicios de salud. El primero fue realizado por investigadores de la Universidad Javeriana, quiénes realizaron una evaluación del acceso real y potencial en términos cualitativos, tomando la ARS como organismo que facilita las condiciones de acceso de la población en una región determinada, y organismo que permite aumentar el grado de ajuste entre la población que necesita los servicios de salud y el sistema prestador. Podría decirse que esta investigación encaja en el primer módulo del esquema teórico propuesto, ya que evalúa el papel de las ARS como un actor en la política. Una de las conclusiones a las que llegan estos investigadores es el hecho de que el aseguramiento no ha generado una demanda explosiva de servicios por parte de poblaciones carentes de ellos, debido en parte a la falta de información, incredulidad frente a las instituciones públicas y al mismo sistema o, a esquemas de contención de la demanda por parte de las ARS. La segunda investigación, realizada por Céspedes y Colaboradores (2000)³, es de tipo cuantitativo, y evalúa los efectos del nuevo sistema en términos de la equidad en el acceso y la utilización entre los afiliados y no afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Para tal fin, se basaron en la Encuesta de Caracterización Socioeconómica (CASEN,1993) y La Encuesta de Calidad de Vida (ECV,1997). Esta investigación se concentra en el acceso real, módulo que conforma la última parte del esquema teórico antes descrito. Una de las conclusiones a las que llegan es que la persistencia de la falta de dinero, como causa importante para no utilizar los servicios de salud, platea dudas sobre los posibles efectos que puedan estar teniendo las cuotas moderadoras y copagos; estas herramientas, podrían estar restringiendo el acceso a los servicios más allá de los deseado. La tercera investigación fue realizada por Teresa Tono4, ésta también es de tipo cuantitativo, y estimó el efecto del ingreso y la disponibilidad de proveedores sobre el uso de servicios médicos, a diferencia de las mencionadas, trata de evaluar dos elementos que hacen parte del acceso potencial y que tienen que ver con características de la oferta y con las características de la demanda. Ubicándose en el segundo módulo del esquema teórico. Los resultados a los que llegó Tono muestran un efecto inverso entre el ingreso y el uso de consulta médica y de hospitalización; un efecto directo de la disponibilidad de proveedores sobre el uso de consulta médica pero ningún efecto sobre hospitalizaciones. Por último, investigadores del Centro de Investigaciones Económicas y de la Facultad de Nacional de Salud Pública Universidad de Antioquia, adelantan un estudio sobre las condiciones de acceso y sostenibilidad financiera del régimen subsidiado de salud en Antioquia. En este caso, se trata de reconstruir el esquema antes propuesto, tomando desde la política hasta el acceso real, pasando por el acceso potencial, tratando de responder: ¿a qué conjunto de servicios accede efectivamente la población afiliada al régimen subsidiado? ¿cuáles son los determinantes del acceso potencial y realizado por parte de toda la población del régimen? ¿es sostenible la UPC hacia el futuro a partir de la proyección del gasto en servicios y teniendo en cuenta la evolución sobre determinantes del acceso por parte de la población afiliada al régimen?. Esta última investigación así constituida, se convierte en la primera de su clase a nivel nacional. 1 Artículo derivado del proyecto Condiciones de Acceso y Sostenibilidad Financiera del Régimen Subsidiado de Salud en Antioquia. Equipo de trabajo:Jairo Restrepo, Esperanza Echeverri, Johanna Vásquez, Yuri Restrepo y Sandra Rodríguez Grupo de Economía de la Salud –CIE- Universidad de Antioquia. /2 Entorno, Aseguramiento y Acceso en el Régimen Subsidiado en Colombia: Seis Casos de Estudio. Cendex –Pontificia Universidad Javeriana,1999 Bogotá. /3 Efectos de la Reforma de la Seguridad Social en Salud en Colombia Sobre la Equidad en el Acceso y la Utilización de Servicios de Salud.Revista Salud Pública.2(2): 145-164,2000 /4 Acceso a Servicios de Salud en Colombia: efectos del ingreso y de la disponibilidad de proveedores sobre el uso de servicios médicos.En:Coyuntura Social N°23. Fedesarrollo, noviembre de 2000.

Si una persona se vincula al mercado laboral, se supone que percibirá ingresos que le generan capacidad de pago y por tanto puede incluir dentro de su canasta de bienes un seguro de salud que le cubra de los costos económicos de enfermar.

¿Empleo = Seguridad Social ? Es razonable pensar que existe una relación directa entre el número de ocupados y el número de cotizantes a la seguridad social. Efectivamente, si una persona se vincula al mercado laboral, se supone que percibirá ingresos que le generan capacidad de pago y por tanto puede incluir dentro de su canasta de bienes un seguro de salud que le cubra de los costos económicos de enfermar. De esta manera la ley 100 de 1993, en su artículo 157 literal A1 establece que Los afiliados al régimen contributivo son las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y los jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. De manera contraria, si una persona queda desempleada reduce o pierde su capacidad de pago y, en consecuencia, al dejar de cotizar pierde su derecho a la protección del seguro. Vemos entonces que existe una relación directa entre el empleo y la seguridad social. Pero, ¿qué ocurre cuando se presentan señales de recuperación de la economía a costa de un viraje de la dinámica del empleo, que conlleve la generación de empleo mal remunerado e inestable?. ¿Llevaría esto a que la relación entre esta dos variables se modifique?. Para aproximarse al grado de sensibilidad de la afiliación a la seguridad social con respecto a la dinámica del empleo, en el marco de la evolución económica del país, es pertinente hacer una diferenciación de los resultados en momentos de crisis y de recuperación de la economía, y analizar si se mantiene la relación directa entre las dos variables. Es así como la evolución del número de ocupados en las siete principales áreas metropolitanas del país permite identificar dos momentos: uno de crisis, de 1998 a mediados de 1999, y uno de recuperación a partir de junio de 1999. En tiempos de crisis El comportamiento de la economía entre marzo de 1998 y junio de 1999 fue de crisis: se presentó una caída en el número de personas ocupadas (3.5%), lo cual estuvo asociado al freno de la economía en términos de la generación de empleo y pérdidas de éste causadas por cierres de empresas y despidos masivos que se presentaron fundamentalmente en el sector y privado. Del mismo modo, el número de cotizantes se redujo durante este período en una cifra muy cercana a la disminución de los ocupados (3.8%), de manera que por cada punto porcentual en que se redujo el número de ocupados, los cotizantes en el régimen contributivo disminuyeron 1.085%. En tiempos de recuperación Sin embargo,a partir de junio de 1999 y hasta septiembre del 2000 esta relación se comporta de manera diferente y es así como la dirección de ambas variables es contraria: los cotizantes disminuyeron (2.2%)y los ocupados aumentaron 5.8%. Esto significa que el aumento de los ocupados en 1%está asociado a una reducción de los cotizantes (0.38%). ¿Cómo poder explicar que la economía muestre señales de mejoramiento y ello no se refleje en un aumento directo de los aportantes al régimen contributivo?. Una pista para responder este interrogante se encuentra en el tipo de empleo que sé esta generando, el cual no permite la entrada directa de estas personas como cotizantes y más bien las puede llevar a vincularse al sistema como beneficiarios o adicionales, a permanecer por fuera del sistema o a buscar el ingreso mediante el régimen subsidio. Por ejemplo, en el cuadro se puede apreciar que de 100 nuevos ocupados en el año 2000, 23 son asalariados y 77 independientes, lo cual se aproxima a lo que la Organización Internacional del Trabajo -OIT- ha denominado como la población 80/20 (80 empleos informales 20 formales por cada 100 empleos nuevos). Vemos entonces que en el grupo de los asalariados, que comprende a los empleados de la empresa privada y empleados del gobierno, han venido perdiendo peso a favor del grupo de los independiente y del grupo de otros, este último comprendido por los empleados del servicio doméstico y ayudantes familiares. Se aprecia entonces una recomposición del tipo de empleo de los ocupados, pasando de la formalidad a la informalidad. Lo anterior, connota inestabilidad en el empleo, bajos ingresos y por tanto una disminución en la capacidad de pago, lo cual no genera incentivos a las personas para entrar al sistema como cotizante-independiente, por el alto ingreso base de cotización (dos salarios mínimos). Esta situación de aumento de la afiliación, causada solo por el aumento de los beneficiarios puede traer a largo plazo un desequilibrio financiero del sistema de salud, al reducirse o contenerse el monto de los ingresos e incrementarse el gasto. Directamente, también se afectaría la financiación del régimen subsidiado por la disminución el punto de solidaridad. Conclusiones Salud a la economía Para salir del estancamiento en que se encuentra la cobertura de aseguramiento del régimen contributivo se requieren, por parte del sistema económico, políticas de generación de empleo formal que proporcionen ingresos estables y suficientes para mantener la cotización a la seguridad social y garantizar el equilibrio macro del sistema; además, políticas y acciones claras en contra de la evasión y cubrimiento de personas sin empleo. Economía a la salud Ya que el sistema fue pensado bajo el enfoque de alta participación del sector formal de la economía, se necesitan mecanismos que incentiven la afiliación de la población informal que está creciendo considerablemente, si es que poseen capacidad de pago; esto podría hacerse bajando el ingreso base de cotización de dos salarios mínimos. A la vez, crear mecanismos de control, tal como lo hacen algunas empresas, como por ejemplo el de colocar como requisito para firmar un contrato de prestación de servicios la afiliación al seguro de salud. En síntesis, se requiere darle salud a la economía pero también hacer economía en la salud. Es un trabajo de doble vía.

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