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Medicamentos, historias nuevas de una mafia vieja Calidad y precio... la cosa nostra Los que fabrican, los que venden, los que compran, los que administran... ojo, la mediocridad también es una mafia. Ana C. Ochoa Periodista, Medellín

Foto Mauricio Gómez

Un observador inglés comentó, desenroscando la serpiente que es el tema del acceso a los medicamentos, que de la misma manera que un hambriento sabe que hay comida en el lujoso hotel Ritz, los enfermos de países pobres, así como sus gobiernos, saben que existen medicamentos para tratar las enfermedades de alto costo, como el sida por ejemplo, pero no pueden acceder a ellos. Bueno, a los baratos tampoco tienen acceso muchas veces, ahí está el ejemplo de la tuberculosis y otros más. Pero en el caso del sida, sólo la décima parte de los enfermos en el mundo, 36 millones, tienen acceso a sus tratamientos, comentó la directora de la Organización Mundial de la Salud, Gro Harlem Brundtland, recordando también que los países pobres son los que tienen el 95% de los infectados. De los países en desarrollo algunos como Brasil, respaldados por la OMS, han fabricado con sus industrias nacionales medicamentos de más bajo precio, lo que ha hecho hervir la discusión liderada por las empresas multinacionales, acostumbradas a ganar hasta un 500% en cada uno de los productos -buenos productos y muy investigados, quién lo niega - que comercializan con tantos ceros a la derecha. Esto ha removido el tema de las patentes y del secreto de producción empresarial de las multinacionales que impediría que los países pobres fabricaran a precios más razonables.   Se han hecho esfuerzos y hace poco el Invima recibió de la Organización «Reconnissance Internacional », un reconocimiento mundial por la lucha contra la falsificación de medicamentos.

En consecuencia, han brotado de la tierra las demandas de los grandes a los pequeños, por fortuna perdidas, que, como lo indica la directora de la OMS vuelven a poner en primer plano la necesidad de replantear las reglas del mercado, para que los países ricos y sus industrias que hoy son un tejido de poderosas alianzas, no borren del mapa a los pobres -también los más enfermos - y trabajen, no sólo en su propio fortalecimiento, sino en función de la protección de la salud y de la vida, dando siempre prioridad al interés general sobre el particular. Un problema de oferta pero también de demanda Pero el tema del acceso a los medicamentos tiene muchas vertientes: están las barreras que pone la especulación con los precios y, claro, la capacidad adquisitiva de la gente. En Colombia, por ejemplo, hay más de 20 millones de pobres, muchos de los cuales ganan diario menos de un dólar. Así mismo hay que tener en cuenta las limitaciones del aseguramiento en salud. En el país, según la Encuesta Nacional de Calidad Percibida por los Usuarios, adelantada por la Defensoría del Pueblo, al 40% de las 2.365 personas encuestadas -la mayoría de estratos bajos- no se les entregó la totalidad de los medicamentos formulados, cerca de la mitad tuvieron que efectuar pagos y, de éstos, más del 50% tuvieron que pagar valores superiores a 8 mil pesos. De otro lado, se deben analizar a su vez las barreras puestas por los que fabrican medicamentos, los que venden, los que distribuyen, los que compran, los que administran y los mismos médicos, que, no es un secreto, en numerosas oportunidades formulan determinados productos pensando en las jugosas prebendas de los laboratorios, que seducen con viajes y otros estímulos a estos profesionales que, como bien dijo alguien, “se bastan a sí mismos para deshonrarse...”

Existe descuido por parte de algunas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, que no reportan las fallas terapéuticas.

Es claro que el problema de los medicamentos no es sólo de la oferta, sino de la demanda. En Colombia se ha hablado mucho de las compras que hacen, o proponen hacer, algunas instituciones Prestadoras de Servicios Salud, por ejemplo, o algunas aseguradoras que vienen, no sólo restringiendo sino presionando las compras, pensando más que todo en robustecer sus ganancias y poniendo en riesgo la salud de los pacientes. No se trata de señalar, o de desconocer las limitaciones del Sistema o ignorar que debe existir un equilibrio entre lo que se suministra dentro y fuera del Plan Obligatorio de Salud y los recursos económicos que se tienen para trabajar, las condiciones de la UPC, etcétera. Aquí, más bien, se hace referencia es a la honradez y al compromiso ético que ni siquiera es claro en los que se rasgan las vestiduras y se dan públicamente tanta azotaina en nombre de la salud de la comunidad, mientras compran de todo, hasta regalos de boda con dineros de la seguridad social. Pero, la idea es promover medicamentos seguros, eficaces y razonables en su precio, de acuerdo con las condiciones económicas. Se trata en otras palabras de esgrimir ideas, no espadas, ideas que orienten el trabajo ¿las hay? La mediocridad también es una mafia. Más peligrosa en la medida en que no es perseguida. La falta de comprensión cabal de las responsabilidades o el interés de “abaratar” todo, hasta los compromisos, alimenta por demás un mercado oscuro, sin escrúpulos, en el que, para comprar, pero también para vender a toda costa, muchos fabricantes quiebran precios rebajando calidad. Se han encontrado medicamentos mal diseñados, que no liberaban ni el 1% del principio activo, o que, simplemente, eran almidones... en, fin, en alguna oportunidad, la Secretaría de Salud de Medellín, informó que seis de cada diez establecimientos que suministraban medicamentos al público tenían productos falsificados, contaminados, vencidos. En recientes acciones, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos, Invima, desmanteló varios laboratorios. El país se estremeció, por ejemplo, con la historia de una completa fábrica de ampollas de Diclofenac falsificadas, en el que se retuvieron entre 3 y 5 millones de estos productos; o el caso del barrio Restrepo, también en Bogotá, en el que se encontraron más de 183 productos falsificados, robados o alterados y otros casos muy publicitados, cada cuál más azaroso. Esto ha servido para rociar de pólvora la discusión sobre el tema de la calidad. Biodisponibilidad, bioequivalencia y otros temas El Invima ha hecho esfuerzos importantes con su exigencia de Buenas Prácticas de Manufactura -BPM-. En el país hay 166 plantas productoras de las cuales, según la Asociación de Industrias Farmacéuticas Colombianas, Asinfar, hay 79 certificadas con BPM. Vale la pena recordar otros datos. De esas 166 plantas, 32 registradas son multinacionales que, al parecer por inseguridad financiera y hasta jurídica, se han ido casi todas hasta quedar unas 10 en producción parcial, comentó el director de Asinfar, Alberto Bravo. En el 99 había 264 industrias funcionando en Colombia, 233 de capital nacional y 29 de capital extranjero. Hoy, como se dijo, en total hay 166. Aunque según cifras del Invima, son 189 los laboratorios funcionando, de los cuales 75 tienen la certificación. Para el presidente de Asinfar es positivo registrar que el 75% de los productos manufacturados que circulan en el país se hacen en laboratorios con certificación de Buenas Prácticas de Manufactura, aunque reconoce que esto no garantiza la calidad total, pues pueden pasar muchas cosas en el proceso que va hasta el consumo. Pero más allá de estos datos, están las fragilidades del medio para evaluar, por ejemplo, los productos genéricos y su equivalencia, no sólo farmacéutica sino terapéutica. Los estudios de biodisponibilidad y de bioequivalencia, por ejemplo, son costosos y las empresas fabricantes, antes que pagar 80 o más millones que puede costar uno de ellos, prefieren no hacerlo pues, de todas formas no se lo exigen.   Ciertas aseguradoras presionan las compras en las IPS, pensando más que todo en robustecer sus ganancias y poniendo en riesgo la salud de los pacientes.   Además tampoco es suficiente la capacidad instalada para hacerlo. Así que el control es un tema complejo, en el cual es más lo ignorado que lo conocido y en el que, si hay algo claro, es que todos los actores del sistema de salud están comprometidos, o bien con sus aciertos o bien con sus abusos o carencias. Existe también descuido por parte de algunas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, que muchas veces ni siquiera cumplen los requisitos mínimos para la prestación del servicio farmacéutico, no reportan las fallas terapéuticas con rigor, no hacen vigilancia farmacológica y, en general, no están comprometidas con la calidad. Hay que actualizar el listado del POS El sistema de salud trabaja con el listado del Plan Obligatorio de Salud que tuvo su última actualización con el Acuerdo 083 de 1997. Es preciso renovarlo, expresó el propio Ministerio de Salud, como se verá en estas páginas de EL PULSO. Se habla aquí de medicamentos esenciales. Un medicamento de este tipo es “aquel que reúne las características de ser el más costo- efectivo en el tratamiento de una enfermedad,en razón de su eficacia y seguridad farmacológica, por dar una respuesta más favorable a los problemas de relevancia en el perfil de morbimortalidad de una comunidad y porque su costo se ajusta a las condiciones de la economía del país". En muchas ocasiones se trabaja con medicamentos que están fuera del POS. Muchos de estos productos son a veces mejores y más económicos. Pero si su precio máximo al público excede el precio del tratamiento al que sustituyen, la diferencia la cobra la aseguradora al Gobierno, pues esto debe pagarse con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga. Aquí se presentan tropiezos, demoras que resquebrajan la cadena del flujo de dineros y en ocasiones estos desarreglos perjudican al paciente, destinado a esperas y humillaciones sin cuento. También se presentan tropiezos con los comités de farmacia y terapéutica y los comités técnico científicos dentro de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS, las Entidades Promotoras de Servicios de Salud EPS, las Administradoras de Servicios de Salud ARS. Estos son los responsables de establecer los procedimientos para la prescripción de los medicamentos no POS, utilizando criterios de costo y de efectividad y están integrados por un representante de la EPS, uno de la IPS y otro de los usuarios. No ha faltado que los tres sean de la misma familia institucional, lo cual le resta objetividad a las decisiones. El procedimiento de aprobación de un medicamento por fuera del POS, para casos no urgentes resulta a veces dispendioso, lleno de reuniones, trámites, solicitudes esperando varios días aprobación.   Se sabe que algunos fármacos viejos o nuevos son mejores que los que se tienen registrados y se reclama, a la hora de modificarlo, el respaldo de una discusión, no sólo administrativa sino técnica y científica.     El listado del POS fue establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, inicialmente en el decreto 1938 del 94, derogado y actualizado por el decreto 806 y su última actualización, como ya se dijo, fue a través del acuerdo 083. Existen medicamentos que deben excluirse o incluirse. Se sabe que algunos fármacos viejos o nuevos son mejores que los que se tienen registrados y se reclama, a la hora de modificarlo, el respaldo de una discusión, no sólo administrativa sino técnica y científica. Para citar un ejemplo, frente a las enfermedades hepáticas, que cada vez preocupan más, se podrían considerar inclusiones como lactulosa, cefotaxime, hepuman, ineterferón, lamivudine, ribavirina, albúmina en todas sus presentaciones (hay algunas), octreotide, bandas para la ligadura de várices, ácido ursodeoxicólico... También para sida, cuyas opciones de tratamiento se redefinen con fecuencia, existen combinaciones nuevas que facilitan el tratamiento y disminuyen costos, como se verá en los comentarios que, también sobre otros casos -insuficiencia renal crónica, cuidados intensivos, cuidados coronarios...- se incluyen en este primer informe que, si algo reveló, fue la necesidad de profundizar en muchas discusiones. Así que quedan para el futuro algunos temas pendientes. Pero ¿quién está exento de deudas?

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Medicamentos, Responsabilidades Una discusión de bajos fondos Qué poco nos dejan ver en el mercado de los medicamentos. Y las dificultades tienen que ver con la oferta, pero también con la demanda. ¿Qué nos están dando, no sólo los fabricantes de medicamentos sino los que les compran a ellos para suministrar a los usuarios del sistema de salud? OPS Dudas frente a calidad de los genéricos La asesora en medicamentos de la Organización Panamericana de la Salud -OPS- María Cristina Latorre, expresó a EL PULSO su opinión sobre diferentes temas estudiados por ellos, uno de ellos la inequidad existente en el acceso a medicamentos esenciales. Sida Repaso de la penumbra Explorar el tema del acceso a los medicamentos para estos pacientes es como descender a un infierno bien administrado, lleno de contabilidades negras que, apenas entrevistas, nos surten de incredulidad y de reservas. Sobre la difícil situación de los pacientes en los países en desarrollo, la directora de la Organización Mundial de la Salud, Gro Harlem Brundtland, expresó que, ante todo hay que permitir la consecución de un principio fundamental en salud pública: "la provisión de medicamentos esenciales según la necesidad, no según la capacidad de pagar..." Pago de medicamentos no cubiertos y otros temas Nazco, crezco, me reproduzco y... gloso La Presidenta de la Asociación Colombiana de Químicos Farmacéuticos Hospitalarios, y directora del servicio farmacéutico de la Clínica del Country en Bogotá, Ginna María Mejía, ofrece en representación de este grupo de profesionales, una visión crítica de los temas más controvertidos. Ministerio de Salud Se actualizaría manual de medicamentos En relación con el controvertido tema de la compra de medicamentos hospitalarios, y el comentario de que, eventualmente, se considere la posibilidad de que sean las EPS las encargadas de hacerlas y no las instituciones prestadoras, el director de Salud Pública del Ministerio, doctor Carlos Sarmiento, expresó que, "aunque muchas clínicas y hospitales vean en ello una pérdida de control en la calidad de los servicios que prestan, no hay qué temer por ello si se procede con rigor". Fundación Cardioinfantil Económico no es lo mismo que barato Apartes de los comentarios del doctor Ricardo Avila, Jefe de Garantía de Calidad de la Fundación Cardio Infantil de Bogotá. -El uso de medicamentos no puede estar condicionado a un listado que fue heredado, en su momento, del manual del Seguro Social. Asociación Médica Colombiana EPS no garantizan continuidad en tratamientos ambulatorios La siguiente es una síntesis de los comentarios del doctor Gilberto Rueda Pérez, presidente de la Asociación Médica Colombiana, al hacer una aproximación general al tema. Medicamentos ¿Seguros, efectivos y económicos? Pedro Amariles Muñoz, Vicepresidente Asociación Colombiana de Químicos Farmacéuticos Hospitalarios empieza su comentario con la siguiente frase: "Es mucho más fácil escribir sobre una enfermedad que sobre un medicamento; "la primera está en manos de la naturaleza: el segundo estará siempre a merced de los antojos, el descuido y los desatinos de la humanidad " William Withering. Clínica Las Américas, Medellín Sistema piloto de distribución de medicamentos Antes de exponer la experiencia de la Clínica en la puesta en marcha de un sistema piloto de distribución de medicamentos en dosis unitaria, la Jefe del Servicio Farmacéutico de la Clínica Las Américas de Medellín, Rosario Zapata, comentó que es evidente que el Acuerdo 83 se quedó corto en la consideración del arsenal terapéutico, especialmente en lo concerniente a los principios activos de uso hospitalario. Discusión sobre medicamentos Cuidado con el sensacionalismo Luis Guillermo Restrepo Vélez, químico farmacéutico, Coordinador del Programa de Farmacovigilancia del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, expresó: Los problemas relacionados con medicamentos no son nuevos, ni exclusivos de Colombia y no se refieren únicamente a su calidad como producto.