MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA      AÑO 3      Nº 32      MAYO DEL AÑO 2001      ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co






 
 

   Debate



Sida
Repaso de la penumbra



Explorar el tema del acceso a los medicamentos para estos pacientes es como descender a un infierno bien administrado, lleno de contabilidades negras que, apenas entrevistas, nos surten de incredulidad y de reservas. Sobre la difícil situación de los pacientes en los países en desarrollo, la directora de la Organización Mundial de la Salud, Gro Harlem Brundtland, expresó que, ante todo hay que permitir la consecución de un principio fundamental en salud pública: “la provisión de medicamentos esenciales según la necesidad, no según la capacidad de pagar...” Y en medio de esta discusión de alcance universal, una mirada a lo local revela, a la vez, porciones de luz pero también porciones expansivas de sombra que, sin duda alguna, merecen una exploración a fondo.

 

 

Sobre la difícil situación de los pacientes en los países en desarrollo, la directora de la Organización Mundial de la Salud, Gro Harlem Brundtland, expresó que, ante todo hay que permitir la consecución de un principio fundamental en salud pública: “la provisión de medicamentos esenciales según la necesidad, no según la capacidad de pagar...”

 

 

En palabras de la expresidenta de la Sociedad Colombiana de Infectología, doctora Virginia Villegas, hay una especie de monstruo que está creciendo bajo la mirada permisiva del
Sistema y la intención de efectuar, por parte de ciertos actores, una discusión que no articule lo científico con lo económico, sino que privilegie sólo esto último. Ninguno de los dos factores puede perderse de vista. Se debe templar una discusión que ha perdido tono. La doctora Villegas agregó que, incluso, hay en el mercado medicamentos, no sólo más efectivos sino de costos menores que algunos incluidos en el listado del Plan Obligatorio de Salud -POS-, pero que, debido a la falta de actualización del listado, han quedado por fuera. Afirmó que hace un par de años se propusieron modificaciones al Plan Obligatorio de Salud, sin caer en demandas desmesuradas, pero que nada se ha puesto en práctica. De otro lado, el acceso a los medicamentos que están por fuera del POS no siempre es fácil y es ahí cuando numerosos pacientes acuden a mecanismos como la acción de tutela. En relación con la utilización de ciertos medicamentos, insistió en que “numerosas veces dudamos, por ejemplo, de los genéricos. Abundan sus efectos secundarios, los estudios de eficacia terapéutica son limitados, la bioequivalencia y otros asuntos son apenas interrogantes y, en resumen, no siempre se suministran buenos medicamentos. Es entonces cuando a los profesionales nos toca comprobar, con aterradora certeza, que lo que importa no es el paciente”.

Aseguramiento relativo
El doctor Juan Diego Vélez, médico internista infectólogo de la Fundación Valle del Lili en Cali, expresó: No todas las personas con HIV+ y con sida tienen acceso a seguros médicos. Numerosos son rechazados por esa condición. Y aún si lo tienen, su situación es, en general, tratada de una manera inconveniente por médicos generales que no poseen el conocimiento apropiado. Los pacientes con mucha frecuencia han sido engañados y les han negado tratamientos que hubieran podido prolongar la vida por tiempo largo.
Una de las carencias del Plan Obligatorio de Salud, POS, es la carga viral, examen muy importante para la evaluación de los pacientes. Al no estar incluido se crean grandes conflictos. Otros exámenes que con frecuencia son necesarios y que representan dificultades, son las pruebas de sensibilidad genotípicas, que ayudan a escoger un régimen antiretroviral más adecuado para un paciente que ha fallado a otro régimen. Las causas de falla son múltiples y, entre ellas, la inconsistencia en la entrega de los medicamentos es definitiva.

 

 

Una de las carencias del Plan Obligatorio de Salud, POS, es la carga viral, examen muy importante para la evaluación de los pacientes.

 

 

Existen incongruencias en el POS, Plan Obligatorio de Salud, como por ejemplo el hecho de que uno de los regímenes antiretrovirales más usados en los pacientes HIV+ es la combinación de Zidovudina, Lamivudina más Efavirenz. Este régimen en términos mensuales tiene un costo inferior y una mejor tolerabilidad para los pacientes que el régimen consistente en Zidovudina, Lamivudina e Indinavir, régimen aprobado en el Plan Obligatorio de Salud.

De otro lado la forma en que se aprueban los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS, también revela absurdos, por ejemplo: La Zidovudina está admitida en tabletas de 100 mg, sin embargo en el mercado muchos no consiguen esta prescripción y la más utilizada sería la combinación en una sola tableta de 300 mg de Zidovudina, más 150 mg de Lamivudina. Así, un paciente tomaría una tableta dos veces al día. De la otra forma tendría que tomar tres tabletas de Zidovudina, más una de Lamivudina dos veces al día, lo cual, como claramente está establecido en la literatura, disminuye la adherencia al tratamiento. Esto, para sólo mencionar unos casos.

Toxoplasmosis
Los vacíos son evidentes también con enfermedades como la toxoplasmosis. No existe dentro del POS un tratamiento adecuado y cada que alguien la presenta, ya sea HIV+ o no, específicamente un paciente con toxoplasmosis ocular, hay grandes problemas. Por un lado la Pirimetamina no se consigue sola, se consigue como Pirimetamina Sulfadoxina y esto dificulta el tratamiento ya que la Sulfadoxina tiene una vida media de aproximadamente 190 horas. No existe en Colombia la Sulfadiacina como tableta separada y la Clindamicina, que sería la droga de segunda elección, se encuentra aprobada en su forma venosa pero no en su forma oral, lo cual también es un absurdo ya que la forma venosa es más costosa que la oral. Además la equivalencia entre los dos preparados es mayor del 90%, es decir no se justificaría en la gran mayoría de los casos utilizar la forma venosa, excepto en aquellos pacientes en los que no es posible por vía oral. Esto dificulta además su manejo ambulatorio.

Genéricos
El doctor Juan Diego Vélez, comenta que en Colombia diariamente se observa publicidad rechazando copias de libros, de películas, copias de software... ¿cómo es posible que cuando se habla de un medicamento que tiene que ver con la vida de las personas y que puede ser la diferencia entre la vida y la muerte no se tengan las mismas consideraciones? Esto es ilógico, afirmó. Más aún cuando han existido reportes, no sólo anecdóticos, de fallas de los medicamentos genéricos. En materia de calidad, expresó el doctor Vélez, la credibilidad del Invima dentro del gremio médico es pobre. Ya se sabe que éste ha aprobado una gran cantidad de productos cuya utilidad real para el manejo de los pacientes es nula.

Atención ambulatoria, vacunas y más
Otro de los grandes problemas es la atención ambulatoria, pues la mayoría de las EPS limitan las visitas médicas a una por mes. Muchos estudios no pueden ser efectuados, al menos por el médico tratante, sino por médicos generales que no cuentan con la experiencia y conocimientos requeridos. Otro problema dentro de la evaluación de los pacientes del POS es la autorización de las vacunas.

 

 

Otro de los grandes problemas es la atención ambulatoria, pues la mayoría de las EPS limitan las visitas médicas a una por mes.

 

 

Es claro que se requieren algunas, específicamente la de neumococos, que no está aprobada, cosa que es muy llamativa ya que existen en el mundo múltiples estudios de costo-beneficio que muestran su provecho.

Los pacientes
La comunidad es quien hace el retrato más conmovedor de los aciertos, que nadie desconoce, pero también de las debilidades del aseguramiento en salud. Gustavo Campillo, director de la ONG Positivos por la Vida en Medellín, manifestó que “el POS permite una variedad relativamente adecuada de medicamentos para los tratamientos, aunque no esté incluido lo más reciente. Pero la posición reticente de las EPS y ARS frente a los afiliados, así como la de los entes territoriales, obliga a los usuarios a recurrir a mecanismos jurídicos de protección. De doce tratamientos requeridos al año, sólo están entregando nueve o diez. Esto trae consecuencias riesgosas para la salud que, finalmente, incrementan los costos del tratamiento". En otro sentido, la experiencia en el trabajo con estas personas le permite sugerir a Gustavo Campillo que se haga énfasis en un serio análisis farmacoeconómico para que se asegure atención verdaderamente integral a las personas. Igualmente sugiere incrementar las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

 



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