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Debate |
Sida
Repaso de la penumbra
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Explorar
el tema del acceso a los medicamentos para estos pacientes es como
descender a un infierno bien administrado, lleno de contabilidades
negras que, apenas entrevistas, nos surten de incredulidad y de
reservas. Sobre la difícil situación de los pacientes
en los países en desarrollo, la directora de la Organización
Mundial de la Salud, Gro Harlem Brundtland, expresó que,
ante todo hay que permitir la consecución de un principio
fundamental en salud pública: la provisión de
medicamentos esenciales según la necesidad, no según
la capacidad de pagar... Y en medio de esta discusión
de alcance universal, una mirada a lo local revela, a la vez, porciones
de luz pero también porciones expansivas de sombra que, sin
duda alguna, merecen una exploración a fondo.
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Sobre
la difícil situación de los pacientes en los
países en desarrollo, la directora de la Organización
Mundial de la Salud, Gro Harlem Brundtland, expresó
que, ante todo hay que permitir la consecución de
un principio fundamental en salud pública: la
provisión de medicamentos esenciales según
la necesidad, no según la capacidad de pagar...
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En
palabras de la expresidenta de la Sociedad Colombiana de Infectología,
doctora Virginia Villegas, hay una especie de monstruo que está
creciendo bajo la mirada permisiva del
Sistema y la intención de efectuar, por parte de ciertos
actores, una discusión que no articule lo científico
con lo económico, sino que privilegie sólo esto último.
Ninguno de los dos factores puede perderse de vista. Se debe templar
una discusión que ha perdido tono. La doctora Villegas agregó
que, incluso, hay en el mercado medicamentos, no sólo más
efectivos sino de costos menores que algunos incluidos en el listado
del Plan Obligatorio de Salud -POS-, pero que, debido a la falta
de actualización del listado, han quedado por fuera. Afirmó
que hace un par de años se propusieron modificaciones al
Plan Obligatorio de Salud, sin caer en demandas desmesuradas, pero
que nada se ha puesto en práctica. De otro lado, el acceso
a los medicamentos que están por fuera del POS no siempre
es fácil y es ahí cuando numerosos pacientes acuden
a mecanismos como la acción de tutela. En relación
con la utilización de ciertos medicamentos, insistió
en que numerosas veces dudamos, por ejemplo, de los genéricos.
Abundan sus efectos secundarios, los estudios de eficacia terapéutica
son limitados, la bioequivalencia y otros asuntos son apenas interrogantes
y, en resumen, no siempre se suministran buenos medicamentos. Es
entonces cuando a los profesionales nos toca comprobar, con aterradora
certeza, que lo que importa no es el paciente.
Aseguramiento relativo
El doctor Juan Diego Vélez, médico
internista infectólogo de la Fundación Valle del Lili
en Cali, expresó: No todas las personas con HIV+ y con sida
tienen acceso a seguros médicos. Numerosos son rechazados
por esa condición. Y aún si lo tienen, su situación
es, en general, tratada de una manera inconveniente por médicos
generales que no poseen el conocimiento apropiado. Los pacientes
con mucha frecuencia han sido engañados y les han negado
tratamientos que hubieran podido prolongar la vida por tiempo largo.
Una de las carencias del Plan Obligatorio de Salud, POS, es la carga
viral, examen muy importante para la evaluación de los pacientes.
Al no estar incluido se crean grandes conflictos. Otros exámenes
que con frecuencia son necesarios y que representan dificultades,
son las pruebas de sensibilidad genotípicas, que ayudan a
escoger un régimen antiretroviral más adecuado para
un paciente que ha fallado a otro régimen. Las causas de
falla son múltiples y, entre ellas, la inconsistencia en
la entrega de los medicamentos es definitiva.
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Una
de las carencias del Plan Obligatorio de Salud, POS, es
la carga viral, examen muy importante para la evaluación
de los pacientes.
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Existen
incongruencias en el POS, Plan Obligatorio de Salud, como por ejemplo
el hecho de que uno de los regímenes antiretrovirales más
usados en los pacientes HIV+ es la combinación de Zidovudina,
Lamivudina más Efavirenz. Este régimen en términos
mensuales tiene un costo inferior y una mejor tolerabilidad para
los pacientes que el régimen consistente en Zidovudina, Lamivudina
e Indinavir, régimen aprobado en el Plan Obligatorio de Salud.
De
otro lado la forma en que se aprueban los medicamentos del Plan
Obligatorio de Salud, POS, también revela absurdos, por ejemplo:
La Zidovudina está admitida en tabletas de 100 mg, sin embargo
en el mercado muchos no consiguen esta prescripción y la
más utilizada sería la combinación en una sola
tableta de 300 mg de Zidovudina, más 150 mg de Lamivudina.
Así, un paciente tomaría una tableta dos veces al
día. De la otra forma tendría que tomar tres tabletas
de Zidovudina, más una de Lamivudina dos veces al día,
lo cual, como claramente está establecido en la literatura,
disminuye la adherencia al tratamiento. Esto, para sólo mencionar
unos casos.
Toxoplasmosis
Los
vacíos son evidentes también con enfermedades como
la toxoplasmosis. No existe dentro del POS un tratamiento adecuado
y cada que alguien la presenta, ya sea HIV+ o no, específicamente
un paciente con toxoplasmosis ocular, hay grandes problemas. Por
un lado la Pirimetamina no se consigue sola, se consigue como Pirimetamina
Sulfadoxina y esto dificulta el tratamiento ya que la Sulfadoxina
tiene una vida media de aproximadamente 190 horas. No existe en
Colombia la Sulfadiacina como tableta separada y la Clindamicina,
que sería la droga de segunda elección, se encuentra
aprobada en su forma venosa pero no en su forma oral, lo cual también
es un absurdo ya que la forma venosa es más costosa que la
oral. Además la equivalencia entre los dos preparados es
mayor del 90%, es decir no se justificaría en la gran mayoría
de los casos utilizar la forma venosa, excepto en aquellos pacientes
en los que no es posible por vía oral. Esto dificulta además
su manejo ambulatorio.
Genéricos
El
doctor Juan Diego Vélez, comenta que en Colombia diariamente
se observa publicidad rechazando copias de libros, de películas,
copias de software... ¿cómo es posible que cuando
se habla de un medicamento que tiene que ver con la vida de las
personas y que puede ser la diferencia entre la vida y la muerte
no se tengan las mismas consideraciones? Esto es ilógico,
afirmó. Más aún cuando han existido reportes,
no sólo anecdóticos, de fallas de los medicamentos
genéricos. En materia de calidad, expresó el doctor
Vélez, la credibilidad del Invima dentro del gremio médico
es pobre. Ya se sabe que éste ha aprobado una gran cantidad
de productos cuya utilidad real para el manejo de los pacientes
es nula.
Atención
ambulatoria, vacunas y más
Otro
de los grandes problemas es la atención ambulatoria, pues
la mayoría de las EPS limitan las visitas médicas
a una por mes. Muchos estudios no pueden ser efectuados, al menos
por el médico tratante, sino por médicos generales
que no cuentan con la experiencia y conocimientos requeridos. Otro
problema dentro de la evaluación de los pacientes del POS
es la autorización de las vacunas.
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Otro
de los grandes problemas es la atención ambulatoria,
pues la mayoría de las EPS limitan las visitas médicas
a una por mes.
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Es
claro que se requieren algunas, específicamente la de neumococos,
que no está aprobada, cosa que es muy llamativa ya que existen
en el mundo múltiples estudios de costo-beneficio que muestran
su provecho.
Los
pacientes
La comunidad
es quien hace el retrato más conmovedor de los aciertos,
que nadie desconoce, pero también de las debilidades del
aseguramiento en salud. Gustavo Campillo, director de la ONG Positivos
por la Vida en Medellín, manifestó que el POS
permite una variedad relativamente adecuada de medicamentos para
los tratamientos, aunque no esté incluido lo más reciente.
Pero la posición reticente de las EPS y ARS frente a los
afiliados, así como la de los entes territoriales, obliga
a los usuarios a recurrir a mecanismos jurídicos de protección.
De doce tratamientos requeridos al año, sólo están
entregando nueve o diez. Esto trae consecuencias riesgosas para
la salud que, finalmente, incrementan los costos del tratamiento".
En otro sentido, la experiencia en el trabajo con estas personas
le permite sugerir a Gustavo Campillo que se haga énfasis
en un serio análisis farmacoeconómico para que se
asegure atención verdaderamente integral a las personas.
Igualmente sugiere incrementar las acciones de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad.
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