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Desde la implantación del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (al que se acostumbra referenciar con el afectado
tópico de "Ley 100"), los recursos que han
ingresado al sector han aumentado, pero ese incremento no
siempre se ha visto reflejado en asuntos inherentes a la labor
del gremio (cobertura, calidad, remuneración, etc.).
Es como si este dinero destinado a la salud de los colombianos
pasara en su camino por una especie de "Triángulo
de las Bermudas": a veces llega donde debía y
otras veces pareciera que no.
Muchas inquietudes se han recogido sobre el problema del destino
final de estos recursos, la más grave y sonada es tal
vez acerca de los grandes márgenes de intermediación
de las ARS, pero también han generado polémica
asuntos como el saludable estado financiero de las EPS privadas
en un sistema al borde del colapso, el sobredimensionamiento
de las ESE sobre todo en sus inicios, la sobreutilización
del sistema por parte de algunos usuarios, el "carrusel"
de la "multicompensación", y un largo etcétera.
Resulta evidente que todos los participantes del sistema han
tenido parte de culpa en el desvío de los recursos
de la salud, pero el impacto naturalmente es más fuerte
cuando procede de los agentes dominantes, o sea las administradoras,
ya que por el poder que ostenta el que gira el dinero y por
la asimetría en el manejo de la información,
tienen una capacidad muy fuerte de desequilibrar la balanza
a su favor.
Reglamentación reciente
El gobierno central, transformando los modelos de auditoría
del sistema de salud, expidió en los últimos
meses tres decretos reglamentarios numerados en orden consecutivo,
1280, 1281 y 1282, que entran a reforzar y delimitar una visión
al parecer más integral de las funciones de Inspección,
Vigilancia y Control en el SGSSS, asunto que hasta ahora le
correspondía casi exclusivamente a la Superintendencia
Nacional de Salud, de acuerdo con lo estipulado por la Ley
100 de 1993 y el decreto 452 de 2000, que define la estructura
y funciones de esta entidad.
En el decreto 1280 se organiza el Sistema de Vigilancia, Inspección
y Control del sector salud y en el 1281 se expiden las normas
que regulan los flujos de caja y la utilización oportuna
y eficiente de los recursos del sector salud y su utilización
en la prestación del servicio; ambos decretos son promulgados
a la luz de la Ley 715 de diciembre de 2001, en la que se
dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias
para organizar la prestación de los servicios de educación
y salud. Por otra parte, el decreto 1282 reglamenta la Ley
716 de 2001, sobre el saneamiento contable en el sector público
(en general), en la que, a su vez, se dictan disposiciones
en materia tributaria y otras mas.
El sistema integrado para el control de los recursos
El decreto 1280 abunda en definiciones de términos,
objetivos y principios de la Vigilancia, Inspección
y Control y apenas si esboza aspectos de ejecución,
participantes y esquema de gestión. Al respecto, el
doctor Carlos Mario Quiroz P., Coordinador de la Unidad de
Interventoría y docente de la Facultad Nacional de
Salud Pública de la Universidad de Antioquia, opina
que "es necesario que se fijen los instrumentos para
verificar y así garantizar el cumplimiento de las normas
o condiciones pactadas. Las interventorías y las auditorías
participarían en el diseño de los instrumentos
necesarios para verificar el cumplimiento de la normatividad
y lo pactado, y del resultado de las preauditorías,
auditorías e interventorías, se obtienen elementos
para mejorar la gestión en una institución".
Por su parte, el doctor Iván Jaramillo, quien se desempeña
en Santa Fe de Bogotá como Consultor en Administración
y Finanzas en salud, opina que estos decretos procuran integrar
de manera coherente las funciones de auditoría en el
sector salud, sin que ello conlleve un cambio dramático
en el sistema, aunque reconoce que el pasado gobierno dejó
pasar una oportunidad maravillosa de hacer cambios más
profundos con las facultades extraordinarias por 6 meses que
le dio el artículo 111 de la Ley 715 al Presidente
de la República para organizar un sistema eficiente
de Vigilancia, Inspección y Control.
El también consultor capitalino, doctor Álvaro
Reyes, de la firma Econometría, opina que el modelo
sugerido por estas normas tiene la gran ventaja de que descentraliza
las funciones de auditoría y control, haciéndolas
menos costosas y más efectivas.
El complejo saneamiento contable
Más controversia genera entre los implicados por la
norma el decreto 1282, que obliga a un duro saneamiento contable
a todas las entidades públicas. Ante el temor que manifiestan
algunos de que estas exigencias precipiten el cierre de hospitales
públicos, el doctor Jaramillo opina que no es este
el caso, ya que si bien hay situaciones en las que por Ley
hay que liquidar una sociedad, las entidades públicas
no obedecen a estos mismos parámetros, y aunque el
Estado ha procurado la reestructuración de las ESE
sin solvencia, también es cierto que para esta situación
o para una eventual liquidación, se requieren recursos
de los cuales no se dispone, para pagar el pasivo laboral,
entonces es mejor poner un salvavidas al hospital y tratar
de mantenerlo a pesar de sus dificultades.
Para los especialistas, esta norma pretende simplemente mejorar
las viciadas prácticas contables de las entidades públicas,
incluidos los hospitales, y que cada una de éstas conozca
su patrimonio y capacidad de contratación y endeudamiento.
Hay, eso sí, exigencias difíciles de cumplir
como la conformación de comités técnicos
que requieren personal especializado del que no siempre se
dispone en los municipios.
¿Se mantendrán?
Lo cierto de todo esto es que el decreto 1282 lleva cuatro
meses de expedido y no muchos parecen haber hecho caso de
sus exigencias, en parte por la dificultad técnica
que representa su aplicación y en parte también
porque se teme su derogatoria antes de su reglamentación
y que se pierda un trabajo costoso y difícil.
No es menor el temor acerca de los decretos 1280 y 1281, ya
que hay poderosos grupos de interés afanándose
por que sean derogados, apelando a una presunta inconstitucionalidad
del mencionado artículo 111 de la Ley 715 en el que
están sustentados estos decretos; esto en vista de
los enormes intereses financieros que quedarían vulnerados
con una mayor vigilancia sobre los flujos de recursos para
el sistema. Resulta obvio para varios de los entrevistados,
que no todos los participantes del SGSSS deben estar contentos
con que se controlen más estrictamente los dineros
de la salud de los colombianos. De hecho, el ambiente con
este tema está tan candente, que no ha sido posible
obtener respuestas a los interrogantes sobre este tema de
parte de algunas EPS e IPS, cuyas opiniones han querido ser
consultadas para este informe, ni menos aún desde el
interior de algunas entidades del Estado relacionadas con
la salud en el país.
Como conclusión, y tras analizar el asunto con detenimiento,
queda la sensación de que el camino que hay que recorrer
en el tema de la auditoría en salud tiene todavía
muchos obstáculos que salvar. Sólo el tiempo
dirá qué se puede esperar de las reformas normativas
recientes y en trámite.
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