Cambios en la oferta de servicios
De manera similar, la oferta de servicios ha presentado cambios importantes, tanto en términos de cantidad como de calidad. En el primer caso, se ha contado con una serie de proyectos de expansión de naturaleza pública y privada, bien sea para atender las demandas locales con un portafolio de servicios más amplio al existente antes de la reforma, o bien, para competir en las ciudades y centros urbanos con el nuevo esquema de contratación con EPS y ARS. En el segundo caso, se han emprendido ajustes en la infraestructura y obras nuevas para ajustar la prestación de servicios a los estándares de calidad. Aunque no se cuenta con cifras consolidadas, parece que creció más la oferta privada que la pública, aunque en esta última se puede concentrar un exceso de capacidad instalada frente a la demanda y la competencia del sector privado.
Descentralización
En cuanto a la municipalización de la salud, si bien la Ley 60 buscaba que todos los municipios manejaran autónomamente el sector, en el año 2001 eran 522 los municipios que habían cumplido los requisitos para ser certificados, lo cual representa un 49% de los municipios del país. Se destaca que los municipios más descentralizados son en gran medida medianos y grandes, con una mayor infraestructura a su cargo.
Pese a que el esquema descentralizado tiene bondades, lo cierto es que con mayores recursos desde los municipios y la pérdida en las economías de escala en los departamentos y hospitales regionales, el país se vio sometido al incremento de los costos de administración y prestación de los servicios de salud, lo cual obligó a dos reformas en sentido contrario al inicial: la Ley 617 de 2000 y la reforma constitucional de 2001, que buscaban contener las transferencias a municipios y presionar en ellos un cambio estructural para reducir los costos locales del sistema, en particular mediante una reestructuración de los hospitales.
La libertad de elegir
La estructura de la oferta de EPS y ARS, con monopolio u oligopolio en buena parte del país, limita el conjunto de posibilidades de elección de estas entidades. Esta elección, además, puede verse influenciada por la falta de información de parte de los afiliados y la participación del empleador o la autoridad local en el proceso de afiliación. En cuanto a la elección del prestador, una encuesta reciente de la Defensoría del Pueblo revela que esta posibilidad disminuye a medida que los usuarios requieren servicios más especializados: el 39% de los encuestados manifestaron que no les fue posible elegir su médico general, el 62% no pudo escoger un médico especialista, el 63% no consiguió elegir la IPS al momento de practicarse una cirugía y el 68% no tuvo la oportunidad de seleccionar la IPS para las imágenes diagnósticas prescritas.
Financiamiento y gasto: el esfuerzo de la sociedad
El aumento en las cotizaciones y las transferencias gubernamentales, entre otros recursos públicos, significaron un aumento importante del gasto en salud, desde el 7% hasta el 9% del Producto Interno Bruto (PIB). El comportamiento reciente, en el marco de la crisis económica, enseña un congelamiento de recursos, lo cual se encuentra aparejado con un estancamiento de la cobertura.
En el caso del régimen contributivo, la situación financiera se ha tornado preocupante en los últimos años y es así como el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reconoció que la vigencia del año 2001 ha sido “la más crítica en lo que ha transcurrido del nuevo sistema de salud” (CNSSS, 2002:19). Es importante destacar que el déficit en el régimen contributivo se ha cubierto en los últimos tres años con los resultados positivos de los primeros años y aún se poseen recursos para sortear un poco más de déficit. Además, para amortiguar la situación de 2002, se aumentó la UPC en 4%, lo cual significa una reducción real de 2%, y se redujo la asignación de recursos para la cuenta de promoción y prevención del 0.5% al 0.16% del Ingreso Base de Cotización.
En el caso del régimen subsidiado, luego del impulso inicial que se caracterizó por los aportes derivados del Fosyga y de las transferencias municipales, ha presentado cambios en su financiación que implican una mayor dependencia de la transformación de recursos y de los aportes de las entidades territoriales, lo cual se relaciona con el menor crecimiento de la cobertura. En los últimos años, la preocupación sobre la financiación ha tomado fuerza y en 2000, el Consejo Nacional de Seguridad Social señaló con preocupación que el aumento de la cobertura presenta serias limitaciones financieras, como la disminución de los aportes del presupuesto nacional, la evasión de aportes en el régimen contributivo y las dificultades con la transformación de subsidios de oferta a demanda.
Inflación: ¿un quiebre de tendencia?
Un resultado interesante que parece ofrecer la reforma colombiana se refiere a la reducción de la brecha existente entre la inflación en salud y la inflación general, lo cual podría ser un efecto de la adopción del esquema de capitación (Unidad de Pago por Capitación -UPC-) y el papel que juegan las EPS para contener costos a través de mecanismos de contratación. En efecto, aunque la variación del IPC salud ha estado siempre por encima de la variación del IPC total, al diferenciar los períodos 1988-1992 (antes de la reforma) y 1998-2002 (después de la reforma), se destaca que mientras en los primeros cinco años la relación entre el IPC salud y el IPC total ascendió a 1.21, en los otros cinco años esta relación bajó a 1.13.
Cobertura del seguro de salud
Dadas las condiciones de empleo que predominan en el país, así como las medidas de ajuste fiscal que se concretan a partir de la reforma al sistema de transferencias, el futuro financiero y las posibilidades de aumentar la cobertura en ambos regímenes se encuentran muy comprometidos. Por una parte, el club de los cotizantes seguirá estancado, debido a la dinámica del empleo y a la regulación existente en materia de afiliación de los informales e independientes. Por otra parte, en el régimen subsidiado se aprecia un agotamiento de las posibilidades de aumentar la cobertura y posiblemente ella se reduzca en el marco del ajuste fiscal que vulnera los recursos del sector salud”.
Información reciente permite señalar que, en el caso del régimen contributivo, todo sigue igual y si bien el gobierno plantea una proyección realista, con un incremento en el cuatrienio que apenas supera el 10% de la población afiliada en 2002, se aprecia que hay un reconocimiento sobre el hecho de que la creación de empleo no crece al mismo ritmo de la afiliación (acaso esta última, empleando la propia información del gobierno, solo absorbe un 30% del empleo nuevo) y que la cobertura acá seguirá estancada. En cuanto al régimen subsidiado, aunque se presenta un ligero crecimiento en la cobertura, hace falta precisar la cobertura real al descontar ciertos efectos estadísticos y algunas dificultades sobre la afiliación en este régimen.
Acceso: la eficacia del seguro
Frente al panorama que ofrece la cobertura del seguro, en especial con la incorporación de población al régimen subsidiado, hay un cierto consenso entre los investigadores de que las evidencias no muestran un efecto claro de la reforma sobre la equidad en la utilización de los servicios, dudando además sobre los efectos de las cuotas moderadoras y los copagos, los cuales podrían estar restringiendo el acceso a los servicios más allá de lo deseado. Algunos estudios, por su parte, han sugerido que la adopción del seguro para los pobres no ha implicado un aumento significativo de la demanda por servicios de salud, aunque se reconoce un efecto favorable principalmente en atención materna e infantil.
Salud pública
Los efectos de la reforma sobre la salud pública son indeterminados y no se cuenta con un balance sobre el particular. A manera de hipótesis, se plantea que se ha dado una provisión insuficiente que pudo resultar de la fragmentación de los planes de beneficios y la dilución de responsabilidades entre varios agentes, con incentivos poco claros para el suministro o la producción de acciones de salud pública. En otros términos, la reforma implicó una mayor confianza en la demanda, de modo que en cierta forma se abandonó o relajó el impulso que desde la oferta pública se daba a estos programas, además de que se descentralizó la provisión.
La situación más preocupante se refiere a la vacunación: la aplicación del esquema completo de vacunas (BCG, DPT tres dosis y polio tres dosis), para niños de 12 a 23 meses, cayó del 83% en el primer año al 71% en el segundo y al 66% en el último. Se cuestiona, entonces, por qué si bien la vacunación mereció una mayor institucionalización con la reforma, como parte regular de la atención médica, se hayan obtenido resultados negativos.
También se cuenta con algunos hechos positivos que, en general, responden a un efecto de la cobertura del seguro, aunque existe una diferencia notoria entre lo que sucede entre la población del régimen contributivo y la del subsidiado. Por ejemplo, el uso de control prenatal pasó de 83% de las mujeres embarazadas en 1990 a 91% en 2000, pero esta cobertura en el último año sube al 100% en el régimen contributivo, mientras que en el régimen subsidiado se ubica en 64% y entre las mujeres no afiliadas en 56%.