Régimen contributivo: Numeritos dudosos Iván Darío Arroyave Zuluaga Docente y consultor - elpulso@elhospital.org.co La afiliación de más de un millón de personas al régimen contributivo después de más de un lustro de comportamiento lineal de este indicador, parecería la mejor noticia para el país en general, pues develaría un control sin precedentes sobre la evasión y elusión de aportes al sistema o, incluso mejor, un aumento notorio en el empleo formal. Pero no, es más bien una información tendenciosamente manejada. Resulta que para 2004, se toma el dato de compensación en diciembre (y no un ponderado del año como se hacía en años anteriores), ignorando el comportamiento estacional de la afiliación que aumenta al final del año por la generación de empleo temporal durante las festividades. Un guarismo útil para verificar esto es que la Subcuenta de Compensación apenas si alcanzó a apropiar lo presupuestado en 2004, lo cual seguramente no hubiera ocurrido de haber aumentado la afiliación real. Preocupante maniobra que deja dudas que es mejor callar… Afiliación a EPS Las EPS privadas presentan un aumento en el mercado de 11,12% con relación al año anterior. La dinámica de afiliación en el Instituto de Seguros Sociales -ISS- fue revertida, aumentando en el 2004 cerca de 184.000 nuevos afiliados, mientras que las demás EPS públicas y las entidades adaptadas perdieron en conjunto 308.000 afiliados, situación que se explica por la liquidación de Cajanal EPS y algunas entidades adaptadas. Queda la pregunta de si la EPS ISS aumentó la afiliación en términos reales, o si simplemente tiene más usuarios compensados por la progresiva puesta al día de la base tecnológica y la depuración de las bases de datos. Esto último no sería ninguna buena noticia para el equilibrio financiero del sistema: Más compensados con iguales aportes. Fuente: Reporte de EPS y EOC (Entidades Obligadas a Compensar) a través del Proceso de Compensación de Fisalud - Fosyga. Informe CNSSS. Cálculos propios del autor. * EPS públicas: ISS y Caprecom EPS (desaparecida luego de estos informes) ** EPS adaptadas: Empresas Publicas de Medellín-Departamento Médico; Servicio Médico del Fondo de Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales; Corporación Eléctrica Costa Atlántica - Corelca, a la que se le canceló la autorización D.F.: Densidad familiar = cotizantes / afiliados D.S.: Densidad salarial = promedio SMMLV por afiliado Nota: 414.956 afiliados (18,8% del total) se encuentran en zonas especiales, con un incremento del 20% sobre la UPC-C en la compensación. Persiste la tendencia decreciente observada de la densidad salarial, pasando de 1.92 a 1.74 este año, lo que se explica en parte por la creación de nuevos puestos de trabajo en el sector formal y la disminución de los salarios reales. Además, mediante Circular Conjunta 0001 de 2004 de Protección Social y Hacienda, se determina que la base mínima de cotización en el régimen contributivo de salud es 1 SMMLV, aplicando la presunción de ingresos. En ese mismo orden se expidieron el decreto 516 y la resolución 2228 del 2004, donde se reglamenta la afiliación colectiva al régimen contributivo de trabajadores independientes, a través de agremiaciones. El Ministerio espera 300.000 nuevos afiliados con esta medida. Manejo de recursos por Fosyga Con relación a las observaciones de la Contraloría General de la República y a partir de la vigencia del decreto 2280, se logró el giro de $460.663 millones de cotización al régimen contributivo que permanecían en las cuentas de recaudo de las EPS sin ser girados al Fosyga y compensados, y se racionalizó el número de cuentas de recaudo de 512 a 158 y el número de declaraciones presentadas de aproximadamente 530 a 30 mensuales en promedio. Se espera que hacia julio de 2005 se consolide el proceso de validación de la conciliación de cuentas de recaudo, que por primera vez desde la vigencia de la Ley 100 de 1993, permitirá conocer con certeza el monto real y el movimiento de los recursos del régimen contributivo que por delegación del Fosyga recaudan las EPS. Aunque el informe no lo mencione, ésta puede ser también una causa de posible incremento ficticio de la afiliación en la EPS ISS y en general en el régimen contributivo. Control de evasión y elusión al Sistema de Seguridad Social Integral Se ha prescrito cruzar la información que envían las entidades de aseguramiento de los diferentes aportantes a los Sistemas de Salud, Riesgos Profesionales y Pensiones, y la definición de un protocolo permanente de visitas que facilite maximizar la utilización del Registro Único de Aportantes -RUA- como herramienta básica para detectar posibles evasores y elusores para su identificación.   Colofones sobre el aseguramiento Partiendo no tanto de los informes oficiales que tienden más bien a ser injustificadamente anodinos y simplones, como de la presentación y defensa pública de las políticas en salud dadas por el viceministro de salud Eduardo Alvarado y su equipo, podría concluirse que el Ministerio de la Protección Social estudia la problemática del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), la reconoce, y tiene un equipo técnico competente a cargo para resolverla. Pero lo que determina la mayor limitación al trabajo que enfrentan allí, consiste en obstáculos estructurales como el déficit fiscal, la transhumancia, el desempleo y el subempleo, la dispersión geográfica, el predominio de lo privado sobre lo público y la estructura cuasi-feudal de nuestra economía. Ahora bien: no es tan fácil el asunto. Por un lado los gobiernos se eligen justamente para tratar de resolver estos problemas, y al gobierno en general como al Ministerio en particular, le caben culpas en no haber hecho algo convincente en temas vitales para el sistema de salud (y para la economía, y para las personas, ¡y para el país!) como el empleo. Y por otro lado, está el hecho de que el juicio sobre el aseguramiento en salud parte de concepciones irreconciliables de lo que debe ser un sistema de salud. Para el gobierno, el aseguramiento equivale a cobertura, genera seguridad jurídica y económica al usuario y provee equidad. Para los contradictores, el aseguramiento no garantiza el acceso y critican la metodología de medición. De tal manera, los que se oponen a que el aseguramiento suplanta la cobertura, interpretarán las conclusiones del gobierno como en un negativo fotográfico: Justo al revés. Esto implica que, en justicia, las conclusiones definitivas acerca de los resultados de los informes oficiales, queden en esta ocasión totalmente en manos del lector ilustrado.     Más información... Informes del Ministerio de la Protección Social y del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud 2004-2005 - Polémica agudizada frente a la ampliación de cobertura Al leer los informes presentados por el Ministerio de la Protección Social -MPS- (del cual sólo se estudian los tópicos de salud para esta presentación) y por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS-, se evidencian paralelismos y complementariedades que justifican de sobra su análisis conjunto... Régimen subsidiado crece y crece y ¿crece? Valle es el departamento que aumentó más cupos de afiliación al régimen subsidiado tanto en subsidios parciales como en plenos, más de un millón de nuevos afiliados en total, la tercera parte de los cupos de todo el país, seguido de Santander y Nariño. Régimen contributivo: Numeritos dudosos La afiliación de más de un millón de personas al régimen contributivo después de más de un lustro de comportamiento lineal de este indicador, parecería la mejor noticia para el país en general, pues develaría un control sin precedentes sobre la evasión y elusión de aportes al sistema... Recursos de Fosyga para atención en salud - Salud a desplazados: Por ser catástrofe es ECAT Fue el Acuerdo 59 de 1997 el que declaró como evento catastrófico el desplazamiento masivo de población por causa de la violencia. Más recientemente, el Acuerdo 243 de 2003 definió los cupos indicativos para la distribución de los recursos entre los departamentos y distritos certificados por la Red de Solidaridad... La salud pública en el Informe del Ministerio de la Protección Social - Insumos, no resultados Plan de Atención Básica -PAB- territorial - En el contexto de la Circular Externa 018 de 2004, que define las prioridades de salud pública del cuatrienio 2002-2007, se elaboró la Circular Externa 002 del Ministeriode enero de 2005, que protocoliza sus indicadores de seguimiento. Federación Médica Colombiana - Informes del Ministerio y del Consejo no reflejan situación real en salud Los últimos informes del Ministerio de la Protección Social y del Consejo de Seguridad Social en Salud, más parecen una rendición de cuentas de cómo va el negocio del aseguramiento en el mercado y cuáles son los peligros que atentan contra su estabilidad financiera... Cendex - “Brillan por su ausencia, los indicadores de salud” Para la investigadora Naydú Acosta del Cendex de la Pontificia Universidad Javeriana, los informes del Ministerio de la Protección y el Consejo de Seguridad Social en Salud no entregan, como se esperaría, una evaluación de las condiciones de salud de la población, sino que se limitan a reseñar actividades y el cumplimiento de metas intermedias... Propuestas para un programa de gobierno El consultor Iván Jaramillo Pérez, en su documento “Hacia un nuevo programa de gobierno en salud: Evaluación de la gestión de Uribe en la Reforma”, de septiembre de 2005, hace 7 propuestas específicas que debería contener un programa gubernamental del orden nacional, basados en 5 aspectos fundamentales del SGSSS: salud pública, red hospitalaria, aseguramiento, recursos y financiación... 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