Desde el primer día de marzo de 2019, los bolivianos cuentan con un Sistema Único de Salud – SUS – que permitirá a más de cinco millones de personas acceder a servicios sanitarios con gratuidad, y respetando las diferencias culturales de una población que entre otras características se encuentra altamente dispersa en todo el territorio nacional.

El anuncio cobró especial importancia para la región cuando la Organización Panamericana de la Salud – OPS – calificó el hecho como un gran paso para alcanzar una verdadera universalidad en salud. “Bolivia se encamina hacia la salud universal con la promulgación de la Ley del Sistema Único de Salud, instrumento legal que permitirá que el 51% de la población, aproximadamente 5 millones de bolivianos que no accedía a los servicios de salud, ahora puedan hacerlo de forma gratuita”, declaró el representante de la OPS/OMS en Bolivia, Fernando Leanes.

Si bien el SUS boliviano es el desarrollo de un proceso que lleva más de una década, el pasado 20 de febrero ha sido considerado Bolivia como un paso histórico hacia la salud universal, cuando Evo Morales promulgó la norma que da nacimiento oficial al Sistema Único de Salud que busca otorgar acceso y cobertura de salud a la población forma gratuita, y con gradualidad concertada en las prestaciones. Morales afirmó que “ha habido debilidades, y esas debilidades las asume ahora el gobierno nacional para garantizar que la salud sea un derecho humano”. Para la OPS, este hecho implica un avance significativo hacia los objetivos planteados en la Estrategia de Salud Universal, aprobada por la entidad en 2014, y en el cumplimiento de la Agenda de Desarrollo Sostenible (ODS) de Naciones Unidas.

Otro aspecto resaltado por la OPS/OMS es que la ley prioriza el fortalecimiento del primer nivel de atención, la participación familiar y comunitaria, la interculturalidad, y la promoción y prevención. “El Sistema Único de Salud SUS, que nace con la promulgación de la ley, se convierte en una política de Estado que garantiza el derecho a la salud, constitucionalizado desde 2009”, resaltó el representante de la OPS/OMS, Fernando Leanes. El artículo 18 de la Constitución Política de Bolivia establece que el Sistema Único de Salud será universal, gratuito, equitativo, intra cultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social, basado en los principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y desarrollado mediante políticas públicas en todos los niveles de gobierno.

El SUS boliviano

La Ministra de Salud de Bolivia, Gabriela Montaño, manifestó que la aprobación de la Ley del SUS permitirá otorgar salud gratuita a todos los bolivianos sin discriminación, “cumpliendo con un gran sueño, la universalidad del acceso y la cobertura a la salud”, y agregó que para cumplir esta meta se inyectará al sistema de salud una inversión de 200 millones de dólares para la primera etapa, recursos provenientes en su totalidad del Tesoro General de la Nación, cifra considerada por los expertos de la OPS/OMS como ajustada a los márgenes de efectividad y prudencia.

“La salud es un derecho, no una mercancía” es el eslogan bajo el cual el Ministerio de Salud de Bolivia viene promoviendo la entrada en marcha del SUS, que en esencia es el componente que garantizará a través de la financiación estatal la oferta e infraestructura suficientes para que los bolivianos que hasta el momento se encontraban por fuera de los seguros privados y de los servicios del Instituto Boliviano de Seguridad Social puedan acceder a la prestación de servicios de salud, lo que en una equivalencia con Colombia, vendría a ser el régimen subsidiado, aunque con diferencias significativas como la ausencia de empresas intermediarias, y el giro de recursos desde el gobierno central para garantizar la oferta de talento humano.

La forma de operación es bastante simple. Las personas deberán inscribirse con la presentación de su documento de identidad, y una cuenta de servicios de agua o luz, en los centros de salud más cercanos a sus lugares de residencia, y que a partir de allí se convierten en la puerta de entrada al sistema. Estos centros se constituyen en el primer nivel de atención con presencia de médicos generales y enfermeras, centrado en acciones de promoción y prevención, medicina familiar y comunitaria, un modelo intercultural, sin prestación de procedimientos quirúrgicos pero con atención integral de las enfermedades más frecuentes según la epidemiologia de cada subregión; se pretende que esta puerta de entrada tenga la capacidad de resolver el 80 por ciento de los problemas de salud.

En la estructura, y amparada en una legislación sobre el manejo de la referencia y contra referencia, los casos diagnosticados como de mayor gravedad serán remitidos a los segundos niveles de atención, los cuales cuentan con especialidades básicas como ginecología, cirugía, pediatría, y medicina interna. Acceder al tercer nivel, se dará exclusivamente por remisión desde el segundo, y atiende especialidades y subespecialidades medicas a la vez que realiza procedimientos quirúrgicos de alta complejidad.

Para los usuarios todos los servicios serán prestados sin cobros, se suministrarán los medicamentos que a su vez serán adquiridos por el estado por medio de compras centralizadas, y la cantidad de procedimientos cubiertos, alrededor de 300 inicialmente, irán aumentando de manera progresiva.

Problemas iniciales

La implementación del SUS no ha estado ajena a una serie de problemas en gran medida relacionados con la aceptación del modelo. El primero de ellos ha puesto en duda su entrada en operación en tres gobernaciones, situación generada por el carácter autonómico del país, y que no ha permitido más por factores políticos que se concreten los acuerdos necesarios con gobernadores de la oposición, ya que se requiere el traspaso de la administración de los hospitales de tercer nivel, actualmente bajo la tutela de las gobernaciones, al control nacional. El segundo inconveniente se ha presentado con un sector del gremio médico que ha cuestionado la sostenibilidad y el financiamiento del SUS, a la vez que han llamado la atención sobre deficiencias en las condiciones de los hospitales, el déficit de medicamentos e insumos, de personal y equipamiento.

Sin embargo tal vez el principal temor por parte de los prestadores obedece a la posibilidad de perder recursos. Un dirigente del gremio manifestó que la implementación del SUS llevaría a la perdida de autofinanciamiento de los hospitales. Ante el hecho la ministra de Salud, Gabriela Montaño, admitió la posibilidad “al haber gratuidad esos recursos propios van a reducirse de manera importante como ingresos propios de los hospitales”.

En el caso de los profesionales de la salud que atenderán las prestaciones del SUS, al primero de marzo de 2019 se habían inscrito 8.500 médicos, todos nacionales, situación que desvirtúa ciertas especulaciones que señalaban que el gobierno contrataría a profesionales del exterior para suplir las necesidades.

Para la implementación del SUS el gobierno de Evo Morales destinó una inversión inicial de 200 millones de dólares, de los cuales 79.7 millones serán para atenciones en salud, 31.1 millones para enfermos con cáncer, hemodiálisis y terapia del dolor, 56.9 millones de dólares para recursos humanos y 30.8 millones para adecuar infraestructura y equipamiento.

Frente a las dificultades que como país enfrenta Bolivia en su sistema de salud, la OPS/OMS se mostró optimista: “Las dificultades que se presentan en una decena de servicios en establecimientos de tercer nivel: esperas excesivas y atención ineficaz y hasta deshumana, no deberían ser razón para negar el derecho a la atención en los 6.000 puntos de atención que tiene el país. Esta es la oportunidad para fortalecer la gestión de los establecimientos y las redes de salud. El trabajo de redes integradas debería favorecerse por la gratuidad, por el fortalecimiento del primer nivel y por el aprovechamiento de hospitales municipales que, si se les provee de medios y recursos, se ha visto que pueden incrementar su capacidad”, dijo Leanes. Y agregó: “Países con cobertura universal también tienen estos problemas y no se plantean retroceder en el derecho. Hay que resolver estos problemas”.

La decisión de crear un SUS en Bolivia se convierte en una nueva apuesta en el continente para abordar la salud desde esquemas más estatales que privados. Solo el tiempo, y los resultados en salud, podrán decir lo acertado o no de la estrategia.