Concentración de las EPS: ¿Reforma estructural o evolución?

El Gobierno Nacional ha hablado de una reforma necesaria al sistema de salud, donde las EPS migrarían a otro modelo. Frente a este escenario, varios sectores se han pronunciado al respecto, e incluso la misma ciudadanía. Mientras que las EPS ven amenazada su existencia, del lado del ciudadano de a pie hay un temor subyacente a qué pasará con la atención, los procedimientos y los tratamientos que no dan espera. Y, a pesar de las dificultades que han experimentado con sus aseguradoras, muchos colombianos están en desacuerdo con la propuesta de eliminarlas, según lo reveló la Encuesta Polimétrica 2022, donde el 79 % rechaza esta alternativa (en una muestra de 1 843 personas en las principales capitales del país) y el 85 % prefieren el acceso a los servicios de salud a través de su EPS.

Tres décadas antes, el país recibió las EPS con toda la expectativa ante lo que sería el nuevo sistema de salud. Pero, de 191 EPS que se estrenaban en 1995, descendieron a 47 en 2019, y para el 2022 tan solo hay 34: un total de 157 EPS liquidadas. Paralelamente, la cobertura en afiliación creció, pasando del 55,6 % en la primera década del 2000, al 97,78 % en 2022, para un total de 50 783 987 afiliados.

La dinámica actual revela cada vez menos EPS, con una concentración de afiliados que crece exponencialmente, sea por nuevos usuarios o los que migran de las EPS liquidadas, y una demanda de servicios que se dispara, tengan recursos o no para atenderla. Y en este escenario, la ministra de Salud, Carolina Corcho, reveló recientemente que, de las 34 EPS vigentes, 14 no cumplen con los estándares exigidos.

De esas 14 EPS, todas pertenecientes al régimen contributivo, 11 cuentan con una afiliación de 6 766 146 (13,3 % de la población) y están en procesos de vigilancia especial. Asimismo, una EPS está en intervención para administrar, con 1 955 655 afiliados (3,9 % de la población), y otras dos EPS están en programas de recuperación, con 1 403 550 de afiliados (2,8 % de la población). En total concentran al 20 % de la población afiliada, y de liquidarse, irían a engrosar las filas de las 20 EPS restantes del Sistema.

Según el economista Jaime Peláez, esta desaparición acelerada de EPS, que ha sido impulsada por fuerzas de mercado, regulación, control y decisiones judiciales, ha llevado a esta alta concentración de EPS y de afiliación. “Una lectura positiva de esta situación sería que, dado su número, pueden ser bien controladas, reguladas y articuladas para ser más efectivas en bien de los afiliados. Lo negativo es que en muchas regiones las EPS receptoras presentan afujías para atender a sus pacientes de manera adecuada”.

Para el especialista en economía de la salud, el riesgo que corre el sistema de salud con esta concentración poblacional en pocas EPS es que, en ausencia de regulación y control, podrían constituirse en una fuerza contraria a las necesidades, intereses y recursos de los prestadores, y “podrían adquirir una condición dominante que desequilibraría el mercado, al pasar de muy pocos compradores a uno solo, conduciendo a formas indeseadas de estructuras de mercado imperfecto, que lesionaría aún más a los demás agentes”.

Cambiar este escenario actual de concentración poblacional en las EPS, con todos sus riesgos, por uno de reforma, donde se migre a otro modelo, es una posibilidad que plantea la propuesta del nuevo Gobierno Nacional. Al respecto, Peláez afirma que “acabar e iniciar de cero es desconocer lo ganado, invertido y capitalizado como sociedad. Los costos sociales, económicos y fiscales serían descomunales en un ambiente de alta incertidumbre y con una reforma tributaria de la cual tendremos que esperar su efecto real en bolsillos, empresas y economía en general” y agregó que el actual sistema de salud, que está “en evolución”, podría mejorarse “con ajustes en sostenibilidad, UPC contingente, una ley de financiamiento de largo plazo, nuevas fuentes de financiamiento, un sistema de control del gasto, y mejor enfoque en atención primaria, gestión del riesgo y rutas integrales e integradas de atención”.

Evolución o cambio estructural

No obstante, la ministra de Salud ha sido reiterativa en que el sistema de salud requiere un cambio estructural. “Con el presidente planteamos que hay que revisar la intermediación financiera y administrativa a la luz de otros sistemas de salud en el mundo, preguntarse si es necesario ese intermediario (EPS)”. Y añadió “Se han liquidado varios intermediarios y no han tenido los respaldos de reservas técnicas, de reaseguros, que permitan saldar las deudas, han dejado unos daños colaterales que tienen al sistema averiado”.

También ha manifestado que muchas EPS podrían convertirse en un holding de prestación de servicios porque tienen las capacidades para prestar servicios y no solo mediar.

Al respecto, la presidenta de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral, Acemi, Paula Acosta, manifestó que: “Hemos radicado ante el Gobierno, el Ministerio de Salud, el Ministerio de Hacienda y el Departamento Nacional de Planeación, como entidades competentes para definir el presupuesto en salud, los argumentos técnicos que soportan la preocupación que tenemos sobre el desfinanciamiento del aseguramiento, que es el rubro más grande que cubre más de 800 millones de prestaciones al año para todos los colombianos que estamos en el régimen subsidiado y contributivo”.

Acosta enfatizó que dentro del proceso de discusión del presupuesto general de la nación “se deben abrir espacios técnicos para hablar acerca de los parámetros que deben ser tenidos en cuenta, de un lado está el rezago de la UPC 20-22 y de otro lado están las proyecciones del 20-23”.

“Esta no es una discusión entre las EPS y el Gobierno Nacional, es una discusión de todo el sector salud”, aseveró la presidente de Acemi, y planteó la necesidad de crear una mesa de diálogo. “La complejidad del tema reviste la necesidad de tener una discusión con argumentos y datos, en este sistema de salud hay muchos, el Ministerios de Salud y Protección Social tiene las bases de datos del Sispro donde se registra las atenciones que hacen parte del plan de beneficios y de Mipres donde se registran las atenciones que se financian con cargo a los presupuestos máximos. Tenemos muchos elementos para aportar y estamos preocupados porque los recursos sean suficientes para todos los colombianos”.

¿Por qué el modelo de EPS está en entredicho?

Las deudas dejadas por las liquidaciones de las EPS es un tema que ha causado escozor porque son largos procesos, en los que las IPS no han podido recuperar porcentajes importantes. Hoy la cartera asciende a 2 billones de pesos y una liquidación masiva podría ser nefasta para clínicas y hospitales.

Desde el pasado gobierno el director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, Juan Carlos Giraldo prendió las alarmas al respecto, solicitando se creara un fondo de garantías que le permitiera a los hospitales recuperar el dinero de los procesos de liquidación y una ley que obligara a las grandes compañías propietarias de EPS a responder por los pendientes que dejan.

En este nuevo escenario, la propuesta de la ACHC más que hablar de cartera hospitalaria, “quiere hablar de seguridad, humanismo, calidad, mejor gerencia, formas innovadoras de atención. El sistema debe entender que tiene que seguir siendo dual”, ruta a seguir con la que coincide también el gobernador de Antioquia, Aníbal Gaviria.

En este enfoque dual o de doble aceptación, observa Giraldo, se reconoce de una parte que el sistema de salud colombiano ha logrado importantes avances, y de otra, que no pueden desconocerse las dificultades, caso de la cobertura en afiliación donde “los números reflejan un porcentaje de casi el 100 %, pero desde la ACHC se considera que es una cobertura pixelada: depende de la región, de la EPS a la cual se está afiliado, de la red contratada, del plan que se interprete se debe entregar. Al ahondar en estos condicionantes, se traduce en segmentación y discriminación en el acceso, lo que obliga a seguir trabajando para lograr una cobertura real para todos, que brinde las condiciones básicas: acceso, continuidad y coordinación”.

La propuesta de la ACHC mantiene el aseguramiento, pero modifica la administración de los recursos. “Se hace necesario el cambio en la tenencia de los dineros del sistema, los cuales no serán manejados por la figura de administrador regulado y es uno de los factores clave para lograr un cambio y acotar las funciones del nuevo Agente. Este deberá desplegar toda su capacidad para las labores de coordinación, verificación, auditoría y lo gística al interior del sistema”.

Asimismo, plantea repotenciar la ADRES, “esta entidad será el factor clave para disminuir los costos de transacción, eliminar los costos de intermediación, acelerar el movimiento de los recursos y eliminar corrupción”.

En torno a la prestación de servicios, la propuesta apunta a desarrollar el concepto de Hospital 360 2.0, donde las instituciones se posicionen en función de la experiencia y la entrega de valor a los pacientes, alineen sus objetivos internos con los objetivos del resto de actores del sistema, sincronicen y coordinen sus procesos mediante el uso y aprovechamiento de tecnología, y se generen esquemas de cooperación horizontal entre prestadores que incentiven el intercambio de conocimiento. “Este concepto promueve la excelencia y calidad en las instituciones hospitalarias, dado que se persiguen objetivos de eficiencia, efectividad, pertinencia, pero también de impacto y sostenibilidad, con miras a que este esfuerzo, sea debidamente reconocido y se logren beneficios a largo plazo que aporten en la construcción de un mejor sistema”.

En la ruta del diálogo

En la misma línea, la Personería de Medellín, a través del Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud, considera que el diálogo es el camino. “Desde la Personería llamamos a un diálogo equitativo entre los diferentes actores para llegar a puntos de concertación, construir sobre lo que está construido y no tirar por la borda las cosas buenas que se han hecho en el sistema durante tanto tiempo. Independiente de la decisión que tome el nuevo Gobierno, buscamos que se pueda garantizar el acceso, la oportunidad y continuidad de los tratamientos para todos los af iliados”.

Para la líder del Observatorio, Laura Estefanía Morales, de hacerse la reforma a la salud, uno de los puntos neurálgicos que hay que abordar es la cartera con los prestadores. “Es indispensable tener una ruta clara de cómo se van a hacer esos pagos porque lo que estamos viendo con las EPS ya liquidadas es que las deudas siguen creciendo y los que salen perdiendo son los prestadores, el talento humano en salud y cada uno de los proveedores de insumos y medicamentos que se encargan de prestar el servicio”.

A su vez, argumentó que “desde la Personería como garante de derechos humanos, llámese EPS, holding o como entes territoriales que aseguren y gestionen el riesgo, vamos a estar atentos a que se dé sin traumatismo el derecho a la salud y se garantice de manera adecuada”.

¿Por qué el modelo de EPS está en entredicho?

“Al inicio muchas EPS tuvieron por objetivo solo la captura de la renta, recursos que terminaron en muchas manos y no transformados en servicios para los afiliados. El enfoque era exclusivamente de negocio, opacidad y fines diferentes a resolver el estado de salud de las personas con estrategias de prevención, promoción y educación”, reveló Peláez.

Progresivamente, hicieron sistemática la negación de servicios, no adecuaban las redes de atención, o las contrataban a más de 500 kilómetros de las personas aseguradas. Interpusieron barreras de acceso e implementaron prácticas de racionamiento y racionalización del servicio, logrando que los afiliados utilizaran la tutela y las instancias judiciales para reclamar sus derechos. “El negocio dejó de ser tan rentable, por lo que muchas EPS salieron del mercado y su población trasladada a otras EPS”, enfatizó Peláez. Esto, sin contar la deuda que al liquidarse dejaron en las clínicas y hospitales que asumieron la prestación de los servicios.