El cierre fiscal en salud en el contexto de Colombia se refiere al proceso de ajuste y conciliación de los balances financieros de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) al finalizar un periodo contable, por lo general, al cierre del año fiscal. En este proceso, se revisan y consolidan los ingresos y gastos de las EPS para determinar su situación financiera al final del periodo.

En los últimos años, el sistema de salud en Colombia ha enfrentado diversos desafíos financieros y administrativos, principalmente relacionados con el sostenimiento proporcional al número de afiliados. Se han observado incrementos en la demanda de servicios médicos, tanto aquellos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) como los que no lo están. Además, los costos asociados a la unificación de la prima de aseguramiento de los regímenes contributivo (RC) y subsidiado han contribuido a la complejidad financiera del sistema.

Según comunicó el Banco de La República de Colombia, “eventos recientes como la pandemia del COVID-19 y la implementación del Acuerdo de Punto Final, destinado a saldar las deudas acumuladas del Gobierno nacional y las entidades territoriales, han aumentado las necesidades financieras del sistema. Además, la aprobación de la Ley 1607 de 2012 ha modificado la estructura de financiamiento al sustituir recursos parafiscales de cotizaciones por recursos fiscales del Presupuesto General de la Nación (PGN). Esta ley eximió a las empresas del pago del 8,5 % de los aportes de trabajadores con diez salarios mínimos o menos”.

A lo que agregó: “Este cambio ha llevado a un significativo aumento en la financiación del sector, pasando de COP 12.6 billones en 2011 a COP 35.8 billones en 2022, alcanzando un máximo de COP 41.3 billones en 2021 (valores en pesos colombianos de 2021). Estos factores han contribuido a la complejidad financiera del sistema de salud en Colombia”.

El incremento en la utilización de los servicios de salud por parte de los afiliados también puede ejercer presión adicional sobre los recursos del sistema. Aunque se ha buscado igualar el Plan de Beneficios en Salud (PBS) entre el régimen contributivo (RC) y el régimen subsidiado (RS), se observa que el valor de la UPC para el año 2023 varía entre los regímenes. Estas diferencias se atribuyen a cambios en la demanda de servicios, que ha experimentado una reducción con el tiempo.

La demanda de servicios puede aumentar aún más debido a cambios en los patrones de morbilidad, especialmente vinculados al aumento de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), que generan una mayor carga financiera para el sistema de salud. La presión para adoptar nuevas tecnologías médicas, la reducción de brechas territoriales en la prestación de servicios de salud y la dinámica de la población migrante, que según el Decreto 064 de 2020 puede afiliarse al RS, también contribuyen a presiones adicionales sobre el gasto en salud.

Asimismo, el Banco de la República, explicó que con respecto al “impacto de los diferentes riesgos que enfrenta el sistema sobre las necesidades de recursos públicos, encuentra que, en un escenario de referencia, que considera los cambios en los patrones demográficos y de morbilidad, la adopción de nuevas tecnologías, la igualación de las UPC del RC y del RS, y aumentos de la demanda de servicios debido a una mejora en el acceso, se requerirá del 1,91 % del PIB adicional de recursos del PGN en 2030, en comparación con lo requerido en 2022”.

No obstante, si el país logra incrementar la tasa de crecimiento económico en un 0,5 % anual, mediante un incremento en la productividad, el sistema podría recibir recursos adicionales, lo que representaría menores presiones fiscales del orden de 0,45 punto porcentual (PP) hacia el final del periodo proyectado. Por otro lado, si se realizan esfuerzos para incrementar la formalización en la economía, el déficit a cubrir se reduciría en 0,40 pp.

“La capacidad de mejorar la eficiencia en el uso de los recursos disponibles permitiría reducir la presión sobre el presupuesto público en el 1,08 % del PIB, y aumentar el impacto del incremento del gasto sobre el bienestar de la población. En conjunto, la mejora en la eficiencia, la formalización y el mayor crecimiento impulsado por la productividad total de los factores podrían reducir en 1,93 pp la necesidad de recursos fiscales, contribuyendo así a la sostenibilidad del sistema”, explicó la entidad.

Sostenibilidad financiera entre la incertidumbre de la UPC y los Presupuestos Máximos

La sostenibilidad financiera ha sido el epicentro de las discusiones durante el año 2023, destacando el déficit evidenciado por diversos actores del sistema de salud. En este contexto, Anif (Asociación Nacional de Instituciones Financieras) y Afidro (Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y Desarrollo) han presentado cifras y proyecciones que deben ser consideradas en el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y los Presupuestos Máximos, elementos cruciales en el sistema de aseguramiento en salud.

La UPC, que representa el valor reconocido por la prestación de servicios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS), ha experimentado desafíos significativos. Factores como el aumento de frecuencias, cambios en los patrones de morbilidad, el envejecimiento de la población y la creciente demanda de servicios de salud han generado un desfase, especialmente después de la pandemia por el COVID-19.

Anif destaca que el aumento de la prima UPC en los últimos tres años debió ser, en promedio, 1,4 puntos porcentuales por encima del aumento decretado, lo que implica un déficit de $2.3 billones para el año 2023. En cuanto a los Presupuestos Máximos, la tendencia al alza estimada en $4.3 billones adicionales en 2023 contribuye a un hueco fiscal de aproximadamente $9.6 billones entre 2021 y 2023.

La situación se agrava al considerar que, aunque el presupuesto en salud para 2024 se incrementó en general con respecto a 2023, la participación relacionada con el aseguramiento pierde 1,2 puntos porcentuales. El rubro de aseguramiento pasa de ser el 8,2 % del Presupuesto General de la Nación en 2023 al 7,0 % en 2024, representando el 2,2 % del PIB en 2023 y el 2,1 % en 2024.

En términos concretos, Anif estima que se necesitaría un aumento del 15 % de la UPC y 10,6 % de Presupuestos Máximos para 2024, lo que indica una necesidad presupuestal de $44.6 billones. La aprobación de $35.2 billones en el Presupuesto General de la Nación para 2024 se considera insuficiente, planteando la posibilidad de una complicación aún mayor en la crisis financiera, conocida también como “apagón financiero”.

Entre las recomendaciones del Centro de Estudios Económicos Anif se destacan la realización de evaluaciones ex-post de la suficiencia de la UPC, fortalecimiento de sistemas de información y auditorías, mejora en los mecanismos de contratación, robustecimiento de la red pública y optimización de la distribución del talento humano en salud. También se propone ajustar el riesgo de la UPC por condiciones en salud y traslados de usuarios con carga epidemiológica.

Con relación a lo anterior, el Ministerio de Salud y Protección Social ha emitido la Resolución 2364 de 2023, fijando el valor anual de la Unidad de Pago por Capitación que financiará los servicios y tecnologías de salud para los regímenes contributivo y subsidiado durante el año 2024. Esta resolución refleja un incremento del 12,01 %, respaldado por la inflación del 9,73 % y un 2,28 % adicional destinado a la actualización de servicios y tecnologías.

Choque de opiniones sobre el aumento del UPC para 2024

El presidente Gustavo Petro ha expresado su desacuerdo con el ajuste propuesto para la UPC, sosteniendo que el incremento del 12,01 % es suficiente. Por otro lado, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI) defiende la posición de la asociación, destacando la importancia de evaluar técnicamente el aumento y afirmando que el mismo se ajusta a la realidad del sector.

En cuanto a los pagos de Presupuestos Máximos, se han completado todos los trámites para realizar el pago de noviembre de 2023 por un valor de $246 475 millones. Para las deudas de 2022, el Consejo Superior de Política Fiscal (CONFIS) aprobó el pago de Presupuestos Máximos por un valor de $819 667 millones, cubierto con cargo al servicio de la deuda. Para el mes de diciembre y el ajuste del año 2023, estimado en $1.4 billones, el Ministerio de Salud y Protección Social asegura contar con los recursos necesarios para los pagos al inicio de 2024.

Entre las recomendaciones de Así Vamos en Salud, se advierte la inconveniencia de encauzar las finanzas en “una cuenta bancaria” por el riesgo financiero, pues ninguna entidad bancaria podría asumir los riesgos de tesorería, encaje, liquidez y contraparte que implicarían esa centralización de los recursos.

Otra recomendación es reevaluar la estructura de los Presupuestos Máximos y determinar cuáles de estas tecnologías y servicios deberían ser pagadas con recursos de la UPC integral, de manera que se establezca si los incrementos financieros extraordinarios de 2022 y 2023 han sido suficientes.