Alto costo en el POS Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente y consultor - elpulso@elhospital.org.co Hace poco, Conrado Gómez Vélez expresaba con la mayor gracia, en un artículo de El Pulso (edición 89, febrero de 2006), que “en Colombia ya no es temible ser leproso sino costoso. Todos los sentidos están puestos sobre el control de los costos y la identificación de las personas con enfermedades y tratamientos de alto costo”. Este es uno de los temas más sensibles para un sistema de salud basado en aseguramiento y fuertemente modulado por el vil metal, máxime ahora que se acerca la creación de la Nueva EPS que va a recibir los usuarios de la EPS del ISS, o mejor dicho, los pacientes “costosos”, porque las demás EPS-C tienen los brazos abiertos para los “no costosos”. Y así, es muy difícil que las cajas de compensación, presuntas socias mayoritarias de esta teratológica creación gubernamental, entren en el juego: Nadie quiere tener una aseguradora de carros en que todos los carros son chocados. Delimitación normativa: No están todos los que son Los tratamientos para enfermedades ruinosas o catastróficas se definen en el MAPIPOS como los utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas, aquellas que se caracterizan por un bajo costo- efectividad en la modificación del pronóstico y representan un alto costo. En ambos regímenes estos eventos están excluidos del pago de copagos o cuotas moderadoras, pero son atendidos bajo un esquema diferencial, ya que en el régimen subsidiado se ofrece una cobertura plena desde el momento de la afiliación mientras que en el régimen contributivo se obliga al cumplimiento de un “periodo mínimo de cotización”. Por su parte, la Corte Constitucional mediante Sentencia C-112-98, establece que los períodos de espera para el tratamiento de enfermedades de "alto costo" constituyen un riesgo para la salud y ponen en peligro la vida de los usuarios. En fin, hasta la reciente promulgación del decreto 2699 de 2007, que según parece nadie acaba de entender del todo, ha existido una sucesión de estrategias encaminadas al manejo de este problema sistémico. Desviación del perfil epidemiológico Según Luis Hernando Nieto, en el SGSSS se evidencian fenómenos de concentración y/o selección de riesgos entre EPS, siendo los eventos de alto costo los que mayor efecto generan sobre la viabilidad financiera y la calidad en la prestación de servicios de algunas aseguradoras. Para el mismo autor, es en este contexto que, en diciembre de 2001, el CNSSS reconoció la desviación del perfil epidemiológico para patologías de alto costo (Acuerdo 217/01), iniciando a partir de allí el diseño de una serie de mecanismos encaminados a generar la redistribución de riesgos, en cumplimiento del marco legal vigente que establece: “…corresponde al CNSSS definir las medidas necesarias para evitar la selección adversa de usuarios por parte de las EPS y una distribución inequitativa de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgo” (Ley 100/93, articulo 172, numeral 9). Así, en enero de 2003, el CNSSS estableció una política de atención integral de patologías de alto costo (Acuerdo 245/03) que incluyó 4 componentes: Implementación de mecanismos de redistribución del riesgo, control de la selección del riesgo, ajustes al modelo de atención y procedimientos de vigilancia epidemiológica para eventos de cuarto nivel. Según Liliana Chicaza, en los estudios del Ministerio de Salud en 2002, el 64% del costo total por enfermedades catastróficas fue por diálisis y hemodiálisis, y el Seguro Social atendió el 77% de pacientes con enfermedad renal crónica -ERC-. Por medio de los Acuerdos 217 y 227 de 2002 se recopiló información de los pacientes de alto costo atendidos por las EPS para determinar el valor de la UPC que se debía distribuir en función de la desviación. El Acuerdo 245/03 muestra que las enfermedades con mayor impacto financiero en esta desviación son el sida y la IRC, planteando una redistribución por una sola vez. La resolución 3186 de 2006 ordena trasladar 2.368 pacientes del ISS a otras EPS-C (la resolución 2093 reconoce que no hay suficiente información para actuar sobre las EPS-S). Esta redistribución se inició en enero de 2003 mediante los Acuerdos 242 y 252 de 2003, que ordenan redistribuir algo más de $60.000 millones de las EPS con menor concentración de alto costo (encabezado de lejos por Saludcoop, seguido de Coomeva y Salud Total), hacia las que presentaban mayor concentración (ISS y otras EPS-C públicas principalmente), con la finalidad de atenuar la inequidad financiera. La Ley 972 de 2005 o “Ley de alto costo”, más bien inocua en sus efectos, adopta normas para mejorar la atención a la población que padece enfermedades ruinosas o catastróficas -especialmente el VIH/sida- por parte del Estado colombiano, que “garantizará el suministro de los medicamentos, reactivos y dispositivos médicos autorizados para el diagnóstico y tratamiento”. Más recientemente, el Acuerdo 352 de 2007 determina los Coeficientes de Alto Costo de Insuficiencia Renal Crónica para cada una de las EPS en el año 2006. Reaseguro del alto costo Por otra parte, siguiendo con Nieto, dentro del esquema de aseguramiento en salud, la normatividad obliga a que los administradores de planes de beneficios tomen un “reaseguro”, con el propósito de cubrir las posibles desviaciones en el costo de los eventos presentados. Aunque existen diversos modelos de reaseguros, en principio en todos los esquemas se mantiene la figura del pago de “primas” con coberturas delimitadas y esquemas diferenciales para aplicación de deducibles, mediante la cual las EPS transfieren parte del riesgo al reasegurador. Los efectos financieros y la decisión de optar por uno u otro de los esquemas de deducibles, dependen de la siniestralidad presentada frente a modelos probabilísticos predeterminados. El proyecto de ley 052-S, que se hundió hace cerca de un año y que pretendía reordenar el SGSSS, plantaba la adscripción del alto costo a la subcuenta de Fosyga ECAT (Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito). En esa misma lógica, el Artículo 19 de la (esa sí, aprobada) Ley 1122 de 2007, plantea que para la atención de enfermedades de alto costo las EPS contratarán el reaseguro o responderán, directa o colectivamente, por dicho riesgo, lo cual es reglamentado por el reciente Decreto 2699 de 2007, que estipula la creación de una nueva cuenta de alto costo. Fuentes: - Chicaza, Liliana. “Fallas del mercado de la salud en Colombia: El caso de la Insuficiencia Renal Crónica”. Revista de Economía Institucional, Universidad Externado de Colombia, ISSN 0124-5996, año/ volumen 7, No. 12 (2005), Bogotá. - Nieto-Enciso, Luis Hernando. “Análisis del comportamiento de la siniestralidad por enfermedades catastróficas en una Empresa Promotora de Salud, Colombia”. Revista de Salud Pública. ISSN 0124-0064. v.7 n.3. Bogotá nov. 2005.   Enfermedades ruinosas o catastróficas Diálisis para insuficiencia renal crónica y trasplante renal, de corazón, de médula ósea y de córnea. Tratamiento para el sida y sus complicaciones. Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas. Tratamiento medico-quirúrgico para el trauma mayor. Terapia en Unidad de Cuidados Intensivos. Más información... ¿Qué es exactamente el POS? - El MAPIPOS - Manual de Medicamentos y terapéutica Sin duda, el más relevante elemento modulador del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- es la unificación de un plan de beneficios para todos los afiliados: el Plan Obligatorio de Salud -POS- (y consecuentemente el diseño de la Unidad de Pago por Capitación -UPC- como factor de... El paquete llamado POS-C / Plan Obligatorio de Salud para el régimen subsidiado: POS-S El régimen contributivo incluye, finalmente, dos tipos de prestaciones: económicas y asistenciales. Las prestaciones asistenciales son las que brinda el POS-C a todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) y pueden ser entendidas como la suma de los contenidos de... El POS-S parcial: ¿Hasta cuándo, Dios mío? A partir de la célebre experiencia de Pasto (Acuerdo 233/02), que se plantea un poco arbitrariamente como exitosa, se expiden los Acuerdos 267 y 269 de 2004 sobre subsidios parciales. La cobertura de este subsidio son las enfermedades de alto costo; ortopedia, traumatología y rehabilitación física; atención... Actualizaciones al POS Según la Ley 100 de 1993, los servicios de salud incluidos en el POS deben ser actualizados de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema. Exclusiones y limitaciones del POS Están excluidas de manera explícita en el MAPIPOS las actividades, procedimientos e intervenciones que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; los considerados cosméticos, estéticos o suntuarios, y los que expresamente defina el Consejo de Seguridad Social... Alto costo en el POS Hace poco, Conrado Gómez Vélez expresaba con la mayor gracia, en un artículo de El Pulso (edición 89, febrero de 2006), que “en Colombia ya no es temible ser leproso sino costoso. Todos los sentidos están puestos sobre el control de los costos y la identificación de las personas con enfermedades y tratamientos de alto costo”... UEl POS “Plus” - Comités Técnico Científicos y tutelas. Y, recobros / Comité Técnico Científico -CTC- El Plan Obligatorio de Salud -POS- es la obligación formal a la cual está limitada una Empresa Promotora de Salud -EPS-. Al respecto, la Supersalud manifiesta en varios conceptos que -como lo reconoce la jurisprudencia del caso- la prestación de los servicios de salud por parte de las EPS no puede salirse del POS... La acción de tutela en salud: Por la conquista de la integralidad En la Constitución de 1991, se consagran en Colombia mecanismos de protección de derechos fundamentales de carácter más expedito, como es el caso de la acción de tutela (artículo 86) -inspirada en el artículo 18 de la Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre- creada para reclamar ante... Recobros a Fosyga: Eso va palo arriba El marco jurídico de este procedimiento está establecido por el decreto 1281/02 (artículos 13 y 14), las resoluciones 2948/03, 2949/03, 3797/04, 2366/05, 3615/05 (Formatos), 4568/05 y 2933/06 del Ministerio de la Protección Social... Salud mental: La “cenicienta” del POS La Encuesta Nacional de Salud Mental de 2003 señala que 4 de cada 10 colombianos sufrieron en algún momento de su vida un problema o trastorno mental: desde depresión y estados de angustia hasta episodios sicóticos, pueblan el panorama de la salud mental en el país, considerada la “cenicienta” del... Un ejemplo de desconocimiento Las enfermedades cardiovasculares ocupan los primeros lugares en las estadísticas de morbimortalidad del país, y por la transición epidemiológica y demográfica de la población, aumentarán exponencialmente en próximos años; esto haría suponer que su atención en los Planes Obligatorios de Salud... El drama de los trasplantes: incluidos pero no aprobados En el sistema de salud, la legislación sobre trasplantes es relativamente completa; los trasplantes de córnea y riñón están incluidos en el POS tanto del régimen contributivo como del subsidiado desde 1994; el de corazón aparece en el contributivo desde el mismo año según la resolución 5261 y en el subsidiado... “La Nación da mal ejemplo al incumplir sus obligaciones con el POS” Si aún se habla de la necesidad de ampliar el POS después de tantos remiendos, es porque ese plan necesita un remezón total. Analistas consultados coinciden en señalar que la acción gubernamental ha sido coyuntural frente a problemas muy de fondo. Dirección Seccional de Salud de Antioquia: - ampliar el POS y los recursos Martha Cecilia Osorio Díaz, directora de Seguridad Social de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, es partidaria de ampliar el POS, pero con recursos. 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