Recobros a Fosyga: Eso va palo arriba Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente y consultor - elpulso@elhospital.org.co El marco jurídico de este procedimiento está establecido por el decreto 1281/02 (artículos 13 y 14), las resoluciones 2948/03, 2949/03, 3797/04, 2366/05, 3615/05 (Formatos), 4568/05 y 2933/06 del Ministerio de la Protección Social. Para las tutelas deben anexarse los formularios “radicación de solicitudes de recobros”, “relación de solicitudes de recobro” y “solicitud de recobro por concepto de prestaciones ordenadas por fallos de tutela”, además de la copia del fallo de tutela, la factura de compraventa y la certificación de semanas cotizadas. En los casos de CTC se presentan: “Solicitud de recobro por concepto de medicamentos No-POS CTC”, sustentación del médico tratante, copia de acta del Comité Médico Científico, constancia de recibido por el paciente, listado de precios vigente y certificado integrantes del CTC ante Supersalud. En el último cuatrienio, los recobros totales a Fosyga pasaron de $23.964 millones en 2002 a $314.222 millones en 2006, un incremento inverosímil del 1.211%, tanto así que, en total, los recobros del período 1998-2006 ascienden a cerca de $659.000 millones, y la mitad de este total corresponde a los del último año. Los plazos para presentar la solicitud son de 6 meses; para que Fosyga estudie la solicitud e informe su resultado son 2 meses y otros 2 meses para hacer el pago luego de aprobada la solicitud. Las solicitudes podrán ser rechazadas (tutela sin recobro y ya pagada), y devueltas (si faltan datos o documentos, hay 2 meses para volverla a presentar) o aprobadas con condición -pago a valor diferente-. El valor sobre el que se paga el recobro es el precio de compra al proveedor. En el régimen contributivo los valores adeudados no pueden deducirse de la compensación y en el régimen subsidiado las EPS-S no pueden hacer cruce de cuentas con Fosyga. Ejecución del rubro “Otros eventos y fallos de tutela FOSYGA 1998 - 2006” (en millones de pesos) Las EPS deben prestar la asistencia, según lo dispuesto en Comité Técnico Científico o en fallos de tutela, y podrán repetir contra el Estado y recobrar a la subcuenta de Fosyga según el régimen del usuario que reclama: Compensación para el régimen contributivo y Solidaridad para el régimen subsidiado. Fuente: Diseño del autor, según Informes del Ministerio de la Protección Social al Congreso 2004-2005-2006-2007. Tomado de: Administrador Fiduciario del Fosyga - Dirección General de Financiamiento. Como puede observarse, en el último cuatrienio los recobros totales a Fosyga pasaron de $23.964 millones en 2002 a $314.222 millones en 2006, un incremento inverosímil del 1.211%, tanto así que, en total, los recobros del período 1998-2006 ascienden a cerca de $659.000 millones, y la mitad de este total corresponde a los del último año. Ésta es sin duda una amenaza latente al equilibrio financiero del sistema. Es así que el artículo 11 de la Ley 1122/07, como una jugada astuta para contener la demanda inducida de tutelas por parte de las mismas EPS a los usuarios, advierte que “en aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el POS-C, las EPS llevarán a consideración del Comité Técnico Científico dichos requerimientos. Si la EPS-C no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comité y se obliga a la prestación de los mismos mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las EPS-C y el Fosyga”. Fuentes: - Vélez, Alba Lucía, MSP. “La acción de tutela: ¿un mecanismo de protección del derecho a la salud y un proceso alterno para acceder a servicios de salud?”. Revista Colombia Médica 2005; 36. - Arbeláez Rudas, Mónica, “Diez años de protección constitucional del derecho a la salud: La jurisprudencia de la Corte Constitucional Colombiana (1991-2001)”. Bogotá, 2002. - Lucevín Gómez E., Redactora El Tiempo. En: http://www.ligasida.org/es/noticia - Riaño Barón. “Tutelas y seguridad social posibles causas y consecuencias” (documento). Organización Iberoamericana de la Seguridad Social -OISS-, mayo de 2005. - Rincón Perfetti, Germán Humberto (Abogado y Especialista en Derechos Humanos) “Cómo obtener la entrega de medicamentos o procedimientos que no están dentro del POS o fuera del formulario”.   Más información... ¿Qué es exactamente el POS? - El MAPIPOS - Manual de Medicamentos y terapéutica Sin duda, el más relevante elemento modulador del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- es la unificación de un plan de beneficios para todos los afiliados: el Plan Obligatorio de Salud -POS- (y consecuentemente el diseño de la Unidad de Pago por Capitación -UPC- como factor de... El paquete llamado POS-C / Plan Obligatorio de Salud para el régimen subsidiado: POS-S El régimen contributivo incluye, finalmente, dos tipos de prestaciones: económicas y asistenciales. Las prestaciones asistenciales son las que brinda el POS-C a todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) y pueden ser entendidas como la suma de los contenidos de... El POS-S parcial: ¿Hasta cuándo, Dios mío? A partir de la célebre experiencia de Pasto (Acuerdo 233/02), que se plantea un poco arbitrariamente como exitosa, se expiden los Acuerdos 267 y 269 de 2004 sobre subsidios parciales. La cobertura de este subsidio son las enfermedades de alto costo; ortopedia, traumatología y rehabilitación física; atención... Actualizaciones al POS Según la Ley 100 de 1993, los servicios de salud incluidos en el POS deben ser actualizados de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema. Exclusiones y limitaciones del POS Están excluidas de manera explícita en el MAPIPOS las actividades, procedimientos e intervenciones que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; los considerados cosméticos, estéticos o suntuarios, y los que expresamente defina el Consejo de Seguridad Social... Alto costo en el POS Hace poco, Conrado Gómez Vélez expresaba con la mayor gracia, en un artículo de El Pulso (edición 89, febrero de 2006), que “en Colombia ya no es temible ser leproso sino costoso. Todos los sentidos están puestos sobre el control de los costos y la identificación de las personas con enfermedades y tratamientos de alto costo”... UEl POS “Plus” - Comités Técnico Científicos y tutelas. Y, recobros / Comité Técnico Científico -CTC- El Plan Obligatorio de Salud -POS- es la obligación formal a la cual está limitada una Empresa Promotora de Salud -EPS-. Al respecto, la Supersalud manifiesta en varios conceptos que -como lo reconoce la jurisprudencia del caso- la prestación de los servicios de salud por parte de las EPS no puede salirse del POS... La acción de tutela en salud: Por la conquista de la integralidad En la Constitución de 1991, se consagran en Colombia mecanismos de protección de derechos fundamentales de carácter más expedito, como es el caso de la acción de tutela (artículo 86) -inspirada en el artículo 18 de la Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre- creada para reclamar ante... Recobros a Fosyga: Eso va palo arriba El marco jurídico de este procedimiento está establecido por el decreto 1281/02 (artículos 13 y 14), las resoluciones 2948/03, 2949/03, 3797/04, 2366/05, 3615/05 (Formatos), 4568/05 y 2933/06 del Ministerio de la Protección Social... Salud mental: La “cenicienta” del POS La Encuesta Nacional de Salud Mental de 2003 señala que 4 de cada 10 colombianos sufrieron en algún momento de su vida un problema o trastorno mental: desde depresión y estados de angustia hasta episodios sicóticos, pueblan el panorama de la salud mental en el país, considerada la “cenicienta” del... Un ejemplo de desconocimiento Las enfermedades cardiovasculares ocupan los primeros lugares en las estadísticas de morbimortalidad del país, y por la transición epidemiológica y demográfica de la población, aumentarán exponencialmente en próximos años; esto haría suponer que su atención en los Planes Obligatorios de Salud... El drama de los trasplantes: incluidos pero no aprobados En el sistema de salud, la legislación sobre trasplantes es relativamente completa; los trasplantes de córnea y riñón están incluidos en el POS tanto del régimen contributivo como del subsidiado desde 1994; el de corazón aparece en el contributivo desde el mismo año según la resolución 5261 y en el subsidiado... “La Nación da mal ejemplo al incumplir sus obligaciones con el POS” Si aún se habla de la necesidad de ampliar el POS después de tantos remiendos, es porque ese plan necesita un remezón total. Analistas consultados coinciden en señalar que la acción gubernamental ha sido coyuntural frente a problemas muy de fondo. Dirección Seccional de Salud de Antioquia: - ampliar el POS y los recursos Martha Cecilia Osorio Díaz, directora de Seguridad Social de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, es partidaria de ampliar el POS, pero con recursos. Sobre las tutelas en Antioquia indicó: “Pasamos de recibir 70 al día a 36, y se trata de impactar con una mejor prestación y oportunidad en el servicio... “Que se cumpla la Ley y que se actualice el POS con criterio técnico” Gustavo Campillo, director de la Fundación Red de Apoyo Social de Antioquia, abogó por una operatividad real de los Comités Técnico Científicos, como forma de evitar el comodín de la tutela... ACHC: “La solución es actualizar oportunamente el POS” Juan Carlos Giraldo Valencia, presidente de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), propugnó por la revisión total del POS: “Toda la vida, las EPS afiliadas de Acemi en el Consejo de Seguridad Social en Salud, si no se han opuesto, sí han presentado resistencia a nuevas inclusiones en..