 |
|
|
 |
|
|
 |
Desde
que asumió la presidencia de la Nueva EPS en noviembre
de 2009, el doctor José Fernando Cardona Uribe enfrenta
los retos de: consolidar un modelo de atención para la
población adulta mayor y los enfermos de alto costo que
están concentrados en la Nueva EPS; desarrollar un efectivo
programa de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad; poner al día las cuentas con los prestadores
de servicios y los recobros al Fosyga; y garantizar la atención
oportuna a más de 2 millones de afiliados en todo el
país mediante la contratación de una efectiva
red de prestadores. |
Lo primero
fue culminar la depuración completa de bases de datos,
que tardó 12 meses: la Nueva EPS hoy tiene 2'270.000
afiliados completamente identificados y carnetizados.
Conciliación de cuentas
Paralelamente, debió enfrentar la problemática
de cuentas médicas, ya que pagaban anticipos a los prestadores
sin claridad sobre a qué servicios correspondían
dichos pagos. Ello dificultó a su vez la presentación
de recobros al Fosyga. “Esto generó un problema
de flujo de caja importante, porque si no presentábamos
las cuentas al Fosyga no nos pagaba, aumentó el atraso
en pagos y la cartera. Hicimos acuerdos con prestadores para
aclarar y conciliar cuentas de 2008-2009, y que en 2010 se pague
normalmente. Tenemos 2.020 prestadores contratados, estamos
en 1.022 municipios y eso hace muy complejo el ponernos al día:
falta conciliar cuentas con 160 prestadores”, explicó
el doctor Cardona.
También se están poniendo al día los recobros
a Fosyga y se presentan de manera oportuna: “Fosyga nos
debe $160.000 millones y radicamos unos $52.000 millones mensuales
en recobros. Por el problema del procesamiento de cuentas médicas,
en los primeros meses de operación no se presentaron
recobros a Fosyga y ahora estamos disparados en la presentación
de cuentas. Estamos recibiendo el pago de recobros 4 meses después
de presentarlos y dado nuestro alto volumen de recobros, eso
nos genera problemas de caja. Tenemos un número muy importante
de glosas por extemporaneidad”.
“IPS exclusivas”
La Nueva EPS decidió no tener integración
vertical, no tener prestadores de servicios propios en el primer
nivel ni el hospitalario: contrató aliados estratégicos
que garantizan la prestación de servicios ambulatorios
básicos y especializados. Estas “IPS exclusivas”
sólo atienden población de Nueva EPS en medicina
general, odontología y especialidades básicas;
sin embargo, el doctor Cardona reconoce que en algunas sub-especialidades
y especialidades tienen problema de oportunidad, como en reumatología,
endocrinología, hematología, urología,
por falta de especialistas, “que en nuestro caso se agrava
porque tenemos el 80% de la población del régimen
contributivo mayor de 70 años”.
Manejo de población adulta mayor
y de alto costo
La Nueva EPS tiene una concentración de población
adulta mayor importante: 80% de los mayores de 70 años
y 60% de mayores de 60 años del régimen contributivo,
y con enfermedades crónicas. Según el doctor Cardona,
el reto es consolidar un modelo de manejo de esas enfermedades
para mejorar las condiciones de vida y racionalizar costos:
“Las EPS que sepan manejar población adulta mayor
y enfermedades crónicas sobrevivirán, dado el
envejecimiento de la población y aumento de esas enfermedades”.
En Nueva EPS también hay concentración de pacientes
con enfermedades catastróficas y de alto costo: “De
VIH tenemos 3.350 pacientes, 5.400 pacientes con insuficiencia
renal, 250 pacientes con hemofilia que presentan 50 catástrofes
al año (cada catástrofe de un paciente cuesta
$1.800 millones), y pacientes con cáncer, esclerosis
múltiple y otras patologías que demandan gestión
de la enfermedad, para que el paciente aprenda a vivir con ella
y que quien maneje estos pacientes evite su deterioro. El reto
es consolidar en 2 años un modelo de atención
para población adulta mayor y enfermos de alto costo”.
Otro reto es aumentar la afiliación a la Nueva EPS de
población joven, ofreciéndole servicios con uso
intensivo de tecnologías de información y comunicación,
vía Internet. Y con telemedicina se hace monitoreo domiciliario
de 17.000 pacientes oxígeno-dependientes y se explora
la realización de consultas.
Desarrollar promoción y prevención
Para adelantar las acciones de promoción de la
salud y prevención de la enfermedad, la Nueva EPS asignó
grupos de población a las IPS exclusivas, que desarrollan
un modelo de geo-referenciación, identificación
del riesgo y condiciones a intervenir, dadas las características
de su modo de vida, edad, condición clínica o
sexo. Más el doctor Cardona indicó que las IPS
exclusivas todavía no desarrollan un modelo profundo
de prevención y promoción, y están centradas
en la identificación y manejo de diabéticos e
hipertensos; y con empleadores y ARP (Administradoras de Riesgos
Profesionales), se busca un manejo conjunto de riesgos laborales:
“Estamos en un proceso incipiente de gestión de
la promoción y prevención con las IPS exclusivas
y nos falta mucho para avanzar”.
Manejo de medicamentos
En negociación conjunta, las cajas de compensación
Cafam, Colsubsidio, Compensar, Comfandi, Comfenalco Antioquia
y Comfenalco Valle, las EPS de las cajas y Nueva EPS, compran
medicamentos para 5 millones de afiliados al precio más
barato del mercado. Pero dice el doctor Cardona: El 'desangre'
está en los medicamentos No-POS, que golpean el flujo
de caja por la demora en el pago de recobros: de $32.000 millones
mensuales de recobros de la Nueva EPS, $24.000 millones son
medicamentos No-POS”.
Y al comprar directamente al laboratorio, los costos de operación
para la dispensación en todo el país no supera
el 6%, por lo que el precio máximo de sus recobros es
el precio del laboratorio más 6 puntos: “El problema
es el cobro por medicamentos de unos hospitales, porque pagamos
a la tarifa del hospital: sí el hospital me cobra el
3.000%, yo le pago el 3.000% y le recobro al Fosyga el 3.000%
porque a ese precio me vende el hospital y no me rebaja esa
tarifa. Estamos negociando con hospitales, pero algunos son
muy reacios a discutir precios de medicamentos o insumos”,
afirmó el presidente de Nueva EPS.
Con las estrategias mencionadas, el doctor Cardona espera superar
los retos propuestos y fortalecer la entidad, para lograr un
posicionamiento importante en el aseguramiento en salud. |
| |
 |
|
“Lo que debe incluir
|
|
una reforma al sistema de salud”
|
“Una
actualización urgente del POS, redefinir el contrato
social con los aseguradores, en salud pública recuperar
planes verticales para enfermedades de interés en salud
pública con apoyo de entes territoriales y direccionamiento
del gobierno nacional, asumir las enfermedades crónicas
y la salud mental como una prioridad para el país, y
repensar cómo se reconoce el conocimiento de los prestadores”,
son los puntos centrales de la reforma que debe hacerse al sistema
de salud, según el doctor José Fernando Cardona.
“Lo más urgente es la actualización del POS,
porque hay medicamentos, dispositivos y procedimientos que ya
no son excepcionales sino cotidianos en el manejo de condiciones
clínicas. Y basarse en evidencia científica al
tomar decisiones médicas en el manejo de la enfermedad,
explorando los pasos lógicos en el tratamiento de cada
paciente. Cualquier esfuerzo sin actualizar el POS genera más
desgaste y problemas al sistema de salud: hay que reformar la
introducción de tecnología y establecer el núcleo
del derecho en salud. En ningún país el seguro
es ilimitado, entonces el seguro se tiene que acotar y dejar
explícito lo que está fuera. Si opta por un seguro,
el país debe decidir si sigue con las EPS o si tendrá
un seguro nacional de salud. La población tiene derecho
a escoger el asegurador”.
Agregó: “Hay condiciones clínicas que deben
'nacionalizarse': esclerosis múltiple, enfermedades huérfanas,
hemofilia y otras de alto costo, cuyos pacientes deben manejarse
de manera especial y aparte, no necesariamente asegurados, en
3 o 4 centros de excelencia certificados y contratados por el
gobierno central, financiados con recursos del Presupuesto Nacional
de la Nación o una UPC complementaria”, propuso.
También considera que debe redefinirse el contrato social
con aseguradores: “El gobierno tiene que aclarar la responsabilidad
de las EPS, no pueden quedar 'zonas grises', para poder exigir
y garantizar que cumplan. Y en salud pública, centralizar
y definir planes verticales para enfermedades de interés
en salud pública, desarrollar mecanismos para que los
entes territoriales ayuden a lograr metas, con direccionamiento
central: falta un importante trabajo de articulación
y liderazgo desde el gobierno nacional. También hay que
asumir las enfermedades crónicas y la salud mental como
una prioridad para el país”.
Finalmente, el doctor Cardona invitó a repensar el pago
a los prestadores por el conocimiento: “El manual tarifario
está centrado en reconocer el intervencionismo y sólo
el que tenga equipamiento o haga procedimientos recibe recursos.
Los hospitales cierran camas de medicina interna porque la hotelería
no les da, y quieren más quirófanos, equipamiento
para procedimientos y UCI; los cardiólogos sólo
con fonendo, ecógrafo y equipamiento no invasivo, no
tienen la remuneración que corresponde y entonces todos
se dedican al intervencionismo. Hay que repensar como se reconoce
el conocimiento, porque los prestadores no van a sobrevivir
de sólo intervencionismo o sólo márgenes
por medicamentos e insumos. Y hay que desarrollar la política
de talento humano”. |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
