Una pregunta para el país: ¿Cómo hacer sostenible el sistema de salud? A pesar de la importancia que tiene la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud, en el caso colombiano no se aprecia un debate amplio y bien informado. Además, existe falta de consenso sobre lo que significa la sostenibilidad, cómo evaluarla y hacerle seguimiento. El Grupo de Economía de la Salud (GES) adelanta la investigación “Sostenibilidad financiera del sistema de salud colombiano: alternativas y lecciones aprendidas”, con el patrocinio de ROCHE S.A. y el apoyo del Observatorio Así Vamos en Salud, y en el cual se vienen consultando la experiencia internacional, y la opinión de líderes y expertos del país. Entre las actividades adelantadas en desarrollo de esta investigación se encuentra la convocatoria a un panel de expertos para discutir aspectos de la sostenibilidad del sistema de salud, los requerimientos que este demanda y las alternativas que tiene el país. Por considerarlo un aporte valioso a la discusión, EL PULSO publica este artículo académico donde se presentan los principales resultados de los encuentros adelantados en las dos rondas del panel, realizadas en agosto y septiembre de 2017 con la participación de 24 expertos de diferentes disciplinas, vinculados con la academia, el gobierno y el sector privado. Jairo Humberto Restrepo – María Teresa Petro – Claudia Medina – Juan José Espinal – Santiago Ceballos Grupo de Economía de la Salud – Facultad de Ciencias Económicas Universidad de Antioquia - elpulso@sanvicentefundacion.com ¿Qué significa la sostenibilidad financiera? GES propuso al grupo de expertos una definición sobre la sostenibilidad para buscar un consenso y compartirla con el público. Fue así como, luego de la discusión y de sugerir varios ajustes, se acordó la siguiente definición: Es el equilibrio en el tiempo entre los recursos y las necesidades de la población o los objetivos del sistema de salud, de tal forma que el gasto esperado en el futuro guarde correspondencia con los ingresos disponibles de las próximas generaciones. Esta definición es un intento por generalizar los aspectos sustanciales de la sostenibilidad, sin embargo de ella se derivan temas de fondo que hacen parte de una discusión más amplia. Entre estos temas se destacan: La sostenibilidad supone un acuerdo social y político sobre cuestiones como: ¿cuál es el contenido del plan de beneficios?, ¿cuáles son los recursos que se necesita para financiarlo?, ¿cómo recaudarlos y quién? y ¿cómo pagar por la atención? Aunque el gasto tendría que ajustarse a los ingresos disponibles, siempre será un reto conseguir mayor financiación porque la sociedad cada vez espera más de su sistema de salud. La relación entre gasto esperado e ingreso disponible supone limitaciones. La idea del gasto esperado se refiere no solo a las necesidades de la población en el futuro sino también a sus expectativas respecto a cuestiones como la atención oportuna y la calidad de los servicios. ¿Es sostenible el sistema de salud colombiano? Respecto a la pregunta ¿Usted considera que en un horizonte de cinco años el sistema de salud colombiano puede estar en equilibrio financiero?, los expertos respondieron mayoritariamente que NO (76%), y entre los pocos que consideran que el sistema podría alcanzar el equilibrio predominan consideraciones como igual hay que financiarlo, o bien, se plantean medidas o condiciones para lograrlo, como la optimización de procesos y mejoras en la gestión. En general, para quienes el sistema NO será sostenible se reconoce que el gasto crecerá por encima del ingreso. Los expertos también ordenaron según su importancia los determinantes que pueden explicar el incremento del gasto en salud. Superando ampliamente a los demás factores, se da mayor importancia a la innovación tecnológica, y si bien se reconoce que esta es crucial para mejorar la salud de la población, se vuelve preocupante cuando se da lugar a gastos innecesarios producto de demanda inducida. Se consideró que factores como las expectativas de la población y la transición demográfica son los determinantes que siguen en orden de importancia en cuanto a incremento del gasto y posibles condicionantes del cumplimiento de los objetivos del sistema. ¿Qué se necesita para garantizar la sostenibilidad? Es importante destacar que la sostenibilidad no es solamente un asunto de números o de dinero. Por ello, consultando también la experiencia internacional, el GES propuso una lista de requerimientos que debería cumplir el país para gestionar y facilitar la sostenibilidad. Un primer requerimiento se refiere a varios elementos estratégicos, como contar con un plan y un buen sistema de información. Sobre el particular, aunque se reconocen avances y esfuerzos en los últimos años, existen carencias y debilidades importantes. Se destaca la inexistencia de una estrategia de financiamiento y el hecho de que en las dos últimas reformas tributarias el sector salud no participó activamente en el cambio de composición de fuentes. El problema parece radicar en la carencia de una relación clara y explícita entre el Estado y la sociedad en términos de tributación, pues esta última no guarda un criterio de responsabilidad sobre cuánto debe ser presupuestado para el gasto público en salud. Respecto a los sistemas de información, se considera que hay un grado de avance en la producción de información aunque aún no se registra un sistema disponible para hacer seguimiento a la sostenibilidad. Por otro lado, se considera que el país va en camino a la institucionalización de las Cuentas Nacionales en Salud, de forma lenta pero segura. Se resalta la importancia de construir sistemas robustos y transparentes, capaces de reflejar las deudas y los resultados de las IPS y las EPS. ¿Cuáles son las alternativas para enfrentar la sostenibilidad financiera? En el marco de los requerimientos planteados antes, las medidas para la sostenibilidad financiera se agrupan en dos perspectivas principales: una, enmarcada en los retos del incremento del gasto y una mayor eficiencia, y otra referida al ingreso y a la administración de los recursos. Es así como el equilibrio de la balanza puede alcanzarse y mantenerse teniendo presente que antes de incorporar mayores recursos es preciso dimensionar muy bien el problema y controlar el gasto, así que las medidas para alcanzar la eficiencia y combatir la corrupción resultan claves para hacer rendir mucho más los recursos disponibles. En cuanto a los retos del gasto en salud, más allá de garantizar mayores niveles de gasto es necesario mejorar la gestión del mismo, especialmente en cuanto a la priorización y a la eficiencia. Sobre lo primero, la Ley Estatutaria de Salud crea una presión sobre el equilibrio del sistema y hace que los prestadores no logren administrar el riesgo, ante lo cual se sugiere definir incentivos financieros y de resultados claros, impulsando las compras estratégicas. En cuanto a la eficiencia, teniendo en cuenta por ejemplo que los costos de nuevas tecnologías explican tres cuartos del problema, bien vale impulsar la innovación para desarrollar modelos de atención oportunos, atados a los resultados en salud, pues esto conlleva un mejor uso de los recursos, mejorando la eficiencia del gasto. Respecto a la perspectiva de los ingresos, durante la segunda sesión del panel de expertos se resaltó el hecho de que se deben hacer sostenibles los ingresos que resulten de nuevas fuentes y hacer que su administración sea efectiva. Es necesario evaluar con criterios más amplios la factibilidad de dichos ingresos: tener presente cuánto costaría recaudarlos, cuál es su nivel de estabilidad en el tiempo, qué tan equitativos son para la sociedad y si podrían tener efectos distorsionadores en el mercado. En línea con lo anterior, se coincide en que los ingresos del sistema están migrando de basarse en cotizaciones hacia los impuestos generales (CREE) y específicos (impuestos al consumo de bienes nocivos para la salud); lo cual debe tomarse con responsabilidad a futuro debido a los retos que se pueden presentar con el proceso de sustitución de fuentes de financiación y de posible rivalidad con la destinación a otros sectores. Adicionalmente, se llama la atención en que algunos países europeos están aportando parte de sus recursos en salud a partir de seguros voluntarios en casos en que la carga fiscal del país ya no los soporta.

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