El agujero negro de la financiación Juan Carlos Arboleda Z. - elpulso@sanvicentefundacion.com La discusión sobre la sostenibilidad financiera del sistema de salud colombiano no se escapa del entorno mundial. Desde 1993 cuando el país definió como modelo al aseguramiento comercial (muy diferente del social) para hacer el abordaje del tema, son muchas las condiciones que han variado tanto en Colombia como en los demás países. Como panorama general la primera de las conclusiones en Medellín fue que el gasto en salud crece más que el PIB, situación que se hará progresiva en la medida que aumentan los ingresos nacionales, pero además, a mayor desarrollo se trasladarán más hacia el gasto público mientras las personas reducen la posibilidad de riesgo por gastos catastróficos. Para los expertos, hay que partir de un consenso: la sostenibilidad se relaciona con un acuerdo político y social donde se pacte el plan de beneficios, ya que cualquier protección que no salga de este mecanismo, se verá enfrentado a las solicitudes vía tutela y por lo tanto la protección individual se impondrá en el sistema. De ahí que dicho pacto social no puede darse entre los actores del sistema de salud, sino desde y al interior de toda la sociedad, donde preguntas como si la educación y terapia de socialización de un niño autista, por ejemplo, deba ser cubierta con recursos de la salud, o deba ser mejor responsabilidad de las secretarías de educación, o en el caso del albergue de familiares de pacientes de las de bienestar social. La realidad es que ante un sistema de salud altamente judicializado, la necesidad de un pacto social alcanza un carácter de urgente. En cuanto a la búsqueda de recursos frescos a través de nuevos impuestos no parece ser la solución. Las razones varias: siempre se esperarán más beneficios de los sistemas de salud con una consecuente presión al gasto; existe una tendencia natural de las personas hacia exigir cada vez más, ya sea en cobertura, oportunidad, accesibilidad y calidad; los factores externos de mayor presión al gasto son difíciles de controlar, siendo el de más significación la innovación tecnológica seguido de la transición demográfica; pero además existen problemas operativos o más relacionados con las características de nuestro país, por ejemplo, las reformas centradas en las fuentes de financiación carecen de un seguimiento estricto y por lo tanto finalmente es difícil saber dónde quedaron los recursos nuevos. La analogía que mejor representa la posibilidad de generar nuevos recursos es tal vez que el sistema de salud colombiano parece un traganíqueles donde entran monedas pero no se sabe que pasa adentro, se le sigue metiendo plata pero no se sabe quién es el dueño del casino, y si bien algunas veces los jugadores sacan algún rédito, este solo es una motivación para seguir echando monedas. El problema de meter ahora más recursos al SGSSS es que estos se irían a servir la deuda y el déficit de todos los actores lo cual no tendría sentido frente a la meta de lograr una sostenibilidad hacia futuro. La conclusión en este punto es que de buscar ingresos nuevos, estos deben estar por fuera del agujero negro, y por ejemplo ante un potencial impuesto a las gaseosas, los dineros recaudados deben tener una destinación específica como podría ser la salud pública. El camino hacia la sostenibilidad El primer elemento es que la sostenibilidad debe ser gestionada, y para lograrla se hace indispensable un sistema claro de información del cual se carece. Un buen sistema de información implica monitoreo y evaluación de las alertas tempranas sobre el uso de los recursos, es un hecho que la Supersalud no tiene la capacidad para verificar la información del sistema ni la que suministran las EPS, IPS, ni de nadie, coincidieron los expertos reunidos en Medellín, de ahí que no haya claridad sobre el monto del gasto, y mucho menos saber cuánto dinero se necesita, en otras palabras falta gobernanza por falta de herramientas, a lo que se debe sumar que existirían intereses para que la información en el sistema no funcione, el incentivo, 47 billones de pesos anuales. Un plan hacia la sostenibilidad debe tener una visión integral con un horizonte por lo menos de diez años. Pero para elaborarlo el primer paso es saber cuáles son los ingresos y gastos reales. Y acá surge una duda, ¿Qué tan medible contablemente es el actual sistema de salud? porque pueden darse utilidades de 20 mil millones de pesos, pero sin flujo de caja eso no significa nada, y ante la falta de claridad de las cifras del sistema resulta difícil determinar las acciones en busca de la sostenibilidad. Varias afirmaciones adicionales deben conducir a reflexiones de fondo: hasta qué punto debe ser el libre mercado absoluto quien tenga el papel de regulador, y más cuando quien debe responder finalmente por la salud de los colombianos es el estado al estar frente a un derecho fundamental. Se hace indispensable entonces tener claridad de las funciones de cada actor pero conociendo cuáles son sus intereses, ya que hasta ahora cada uno ha jugado a mostrar perspectivas distintas: el prestador señala que el asegurador le incumple, mientras la EPS asegura que los usuarios abusan, todo originado porque el estado no ha colocado el hilo conductor que muestre hacia dónde queremos avanzar como nación. Y cuáles son las estrategias para mejorar la salud. Y acá surge uno de los aspectos centrales del diálogo realizado en Medellín, es la falta de rectoría la causa del actual desangre. Promover desde el estado una regulación basada en la competencia desde el mercado ha llevado a la pérdida de recursos significativos, una sola pregunta: ¿cuánto personal se requiere para elaborar facturas, responder glosas, adelantar trámites judiciales? la percepción es que en cuanto a la conducción del sistema el ministerio confronta y no une a los actores. A lo anterior se debe sumar que los incentivos desde el diseño del sistema se ubican en el aumento de las utilidades a través de no gastarse el dinero, ahí la explicación de las barreras de acceso, los trámites excesivos, y los prestadores a su vez buscando maneras de facturar más para sostenerse, todo resultado de una planeación desde el mercado. Un agravante a la falta de rectoría es la pérdida del papel de los entes territoriales en la gobernanza, quienes por cierto ya solo participan en el 28% de los ingresos corrientes de la nación cuando antes esa participación alcanzaba el 50. Solamente el 10% se dirige a salud pública mientras el 80 se va al aseguramiento. Todo indicaría que en el país el gasto de los recursos se da a la inversa, la mayoría se destina a atención y mientras la promoción y prevención se descuida. No se justifica para los expertos que un sistema de salud gaste miles de millones de pesos en facturadores, revisores, auditores, y no en prevenir enfermedades, y por ende pierde justificación pujar por más ingresos ya que significa más incentivos no en la salud sino en cómo aumentar ganancias. La verdad de la sostenibilidad del sistema de salud colombiano pasa por una cifra que nunca sale en las rendiciones de cuentas, si bien la cobertura en aseguramiento es casi completa, esta es soportada por sólo ocho millones de cotizantes, número casi igual al que tenía el ISS en 1993. La gobernanza del sistema debe concentrar esfuerzos para que el estado recupere el papel de articulador y supervisión del manejo del riesgo para reducir la opacidad que rodea el destino de los recursos, de lo contrario, si al sistema se le meten cien pesos, se gastará 150 y cuando le ingresen 150, se necesitarán 200.

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