Finanzas de la salud desequilibradas y con verdades a medias

El más reciente reporte de los resultados de las finanzas en salud en Colombia, publicados por la Superintendencia Nacional en Salud y con corte a diciembre 31 de 2017, evidencia cifras, comportamientos y desempeños de las entidades del sistema de seguridad social en salud -SGSSS-, así como de planes adicionales en salud y de complementarias, pero al mismo tiempo enseña la existencia de recursos billonarios del negocio y del gasto en salud, también denota desequilibrios estructurales entre los actores involucrados y la necesidad de hacer algunas precisiones que en la práctica contrarían el pensamiento generalizado en gran parte del imaginario de los habitantes del país, por cuanto evidencia que mientras las aseguradoras perdieron $1.4 billones como resultado neto (entre ganadoras y perdedoras), con ingresos por $40 billones, los planes adicionales registran utilidades de $335 mil millones, con ingresos de $5.9 billones, y de ingresos por co mplementarias al SGSSS de $4.9 billones.

Como balance general del sector, los ingresos consolidados fueron de $55.6 billones en 2017, que al final dejan ver un aseguramiento en salud con pérdidas de $1.4, en tanto que las 5.309 instituciones prestadoras arrojan ganancias por $2 billones, como indicadores de la rentabilidad del negocio del aseguramiento en Colombia, pese a que se argumenta que son “ganancias de papel” ya que la venta no implica el efectivo recaudo (recuperacion de la cartera, un indicador de liquidez, pero la rentabilidad es real, y está efectivamente certificada) y por el contrario se clama por una mayor agilidad en el flujo de los recursos de parte de pagadores del sistema.

Resultados financieros de las aseguradoras: continuidad de las afugias

Las 34 aseguradoras en salud que consolidaron información, 27 del régimen subsidiado y 7 del contributivo, obtuvieron ingresos operacionales por $40 billones y un costo de ventas y operación de $39 billones, para una utilidad de $838.125 millones, lo que implicó un margen bruto de 2.1%, es decir que de cada $100 que obtuvieron las 34 aseguradoras en conjunto, les quedó $2.1 para cubrir los gastos operacionales, que son del 8% en subsidiado y 10% en contributivo, porcentaje este no alcanza a cubrir los gastos de administración autorizados, por lo que la diferencia negativa se traslada a incrementar la pérdida del ejercicio, en otras palabras, es tan alto el costo de operación que disminuye la base de recursos para cubrir los gastos administrativos, llamados por algunos de intermediación. Una primera aproximación al análisis sería que estos recursos se trasladan vía atención, y que luego de ser facturados por los prestadores son registrados por las aseguradoras como costo médico. Y esta es una verdad del sistema que debe ser aclarada.

Con ese bajo remanente bruto se debe cubrir el gasto operacional, pero como se puede observar ello no es posible. En 2017 el gasto administrativo fue $2.9 billones, que representa el 7.26% del total de los ingresos operacionales (menor de lo autorizado) arrojándose en consecuencia un resultado negativo operacional de $2 billones, siendo el margen operacional negativo en 5.2%, es decir que se pasa de tener $2 como excedente bruto, a estar desfinanciadas las aseguradoras en $5.2 y desde acá inicia el tránsito de las pérdidas finales que luego se reflejan en disminuciones patrimoniales y deriva en incumplimientos de los márgenes de solvencia y habilitación financiera, especialmente en defectos patrimoniales. Del neto de otros ingresos y otros gastos, se obtuvo un excedente en favor de los ingresos por lo que la pérdida final del ejerccio fue de $1.4 billones y un margen neto negativo de 3.5.

Es pertinente hacer claridad en que muchas de las aseguradoras que presentaron resultados negativos en el negocio del aseguramiento, por efectos de la integración vertical en sus empresas bajo su control sí generan rentabilidades que no son obtenidas a través de las empresas matrices aseguradoras, es decir, que pierden como asegurador, pero tienen ganacias del negocio de la salud en su condición de prestador, en un tránsito de negocio si se quiere viable y legal, pero sobre el que es menester hacer precisión, y esa es otra de las verdades del sector salud en Colombia: las aseguradoras también ganan como grupo empresarial o congomerados.

Igual comportamiento se observa en los niveles de endeudamiento, toda vez que se consolidó un margen negativo de 125%, es decir que, ni realizando la totalidad de los activos las aseguradoras en conjunto tendrían como responder a terceros, es más, el exceso es del 25% de la real capacidad del 100% de los activos registrados. En otras palabras, hay pérdida de autonomia y gobernanza sobre las organizaciones y sobre el compromiso en las decisiones empresariales, que es otra constante del sistema.

Las mayores pérdidas finales se registran en el regimen subsidiado que acumuló una pérdida de $1.2 billones y un margen negativo de 8.9%, siendo las del sector privado las que arojaron las mayores pérdidas con $786.080 millones, seguida del sector públcio con $411.674 millones. En el régimen contributivo, tanto en el sector público como privado los resultados también fueron negativos, con $3.521 millones (margen neto de -1.7%) y $178.464 millones (-0.7%), respectivamente.

El año pasado, en los Estados Unidos de Donald Trump, se publicó un reportaje de periodismo de investigación, con un escándalo por la epidemia de muertes por abuso de opiodes. Estas muertes se pudieron ligar a las campañas de la familia Sakcler, dueños de Purdue Pharmaceuticals, que además obtuvo registro sanitario y autorización de venta sin control especial para sus productos estrella, especialmente el oxicontyn®. Y la principal estrategia de ventas fue el patrocinio de congresos y regalos para los médicos. A juicio del periodista –que no ha sido refutado- estas prescripciones inducidas causaron más muertes que las debidas a las guerras de Corea y Vietnam juntas.

Resultados de los prestadores de servicios

Las ventas o ingresos ordinarios de los 5.309 prestadores de servicios de salud, según la clasificación de los tres grupos de las NIIF, fueron de $37 billones, con unos costos de operación de $26 billones, para una utilidad bruta de $11 billones, un excelente margen de rentabilidad de 30.5%, o sea que por cada $100 de ventas a los prestadores en conjunto les quedó en 2017 la suma de $30.5 para cubrir los gastos operacionales y los otros gastos e impuestos.

Los gastos de administración fueron de $8 billones, que representó un 21.62% ($22 por cada $100 de venta), y gastos por $779.691 millones por concepto de deterioro, provisión y amortización, cifra importante pero que es más baja que lo que deben constituir las aseguradoras.

Uno podría resignarse. Al fin y al cabo los Estados Unidos están lejos y si ellos eligieron a Trump con sus mecanismos “democráticos” que carguen con sus culpas. Pero no es el caso. La plataforma No Gracias advierte que, al parecer, los ejecutivos de ventas de Purdue Pharmaceuticals están buscando la manera de continuar en Europa y en América Latina lo que tantas ganancias les dejó en casa. Campañas sobre la “sub utilización” de opiodes, cursos sobre manejo de estos productos y sobre todo, campañas promocionales con los médicos. Advertidos quedamos.

Guardadas las proporciones por la naturaleza misma de lo que representa operativamente ser un asegurador y un prestador, donde este último es intensivo en equipos, materiales y recurso humano, es importante confrontar el valor del gasto administrativo entre ambos. Mientras que para obtener $40 billones de ingresos las aseguradoras gastaron administrativamente $2.9 billones, en el caso de los prestadores este valor fue de $8 billones para la consecución de $37 billones, lo que representa un costo de $22 por cada $100 vendidos, es decir de tres veces lo gastado por las aseguradoras.

Descontados los dos valores anteriores de administración, deterioro, provisiones y demás, los prestadores arrojaron una utilidad operacional de $2.6 billones, para un margen de 7.0%. Del neto entre otros ingresos no operacionales ($1.5 billones) y otros gastos no operaciones ($2 billones), se concluye que la utilidad final en 2017 de las IPS fue de $2 billones y un margen de 5.4%, muy contrario al de las 34 aseguradoras que se registró en $1.4 billones y un margen neto de -3.5%.

Dos partidas del Balance invitan a una reflexión especial, y es que las cuentas por cobrar suman $20.2 billones al cierre contable de diciembre de 2017, de los cuales $2.8 billones son de difícil cobro y según las NIIF ya debieron ser provisionadas, es decir que el resto de las cuentas son menores de 360 días, no obstante sí reflejan una preocupación del sistema, pues como se puede observar, y es la otra partida, los pasivos financieros alcanzan los $15.6 billones, representados por deudas, obligaciones y compromisos con el sector financiero, como respuesta a las necesidades de efectivo para los prestadores.

Un análisis en detalle de los resultados financieros presentadas por las IPS en 2017 es como en 4.397 entidades (82.82%) se presentó utilidad por $2.3 billones, siendo el grupo NIIF 2 (82.60%) donde se presentó la mayor utilidad con $1.9 billones. Por su parte, el valor acumulado de las pérdidas en 912 empresas prestadoras (17.18%) fue de $353.934 millones, siendo igualmente el grupo de NIIF 2 con 666 empresas (73.02%), quienes presentaron las mayores pérdidas contables.

Esta otra verdad del sistema debe analizar en contexto, en procura de lograr la sostenibilidad de todos los actores en un mercado ajustado, regulado y de mayores controles, aun así, es vital que se regulen e intervengan las relaciones contractuales y comerciales entre los actores, con menos mercado y más Estado.