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En el Manifiesto Democrático
de 100 puntos que enarboló como bandera en su campaña
al primer cargo de la Nación, el hoy presidente Álvaro
Uribe Vélez prometía en el punto 60 del Capítulo
'Salud para los pobres': “Necesitamos salvar al Seguro
Social porque la opción pública es esencial
en el esquema de Empresas Promotoras de Salud”.
Si bien ha mantenido el argumento de “salvar al Seguro
Social”, nadie esperaba la acción del gobierno
con una escisión de sus negocios de salud, pensiones
y riesgos profesionales, precisamente la medida que más
temían el Instituto y sus defensores, porque rompió
la unidad de empresa que se consideraba la fortaleza principal
del más grande organismo de seguridad social del país.
Además, luego de debilitarlo de esta forma, el gobierno
lanza al ISS a la arena de competencia abierta con el sector
privado, lid en la cual no es muy ducho.
A Cajanal, el gobierno le separó el negocio de pensiones
del de salud, dando a la nueva Cajanal EPS S.A. la oportunidad
de sobrevivir como empresa de capital mixto, al poder recibir
inversionistas privados; a Caprecom, se le conserva la estructura
pero se le determina la reducción de tamaño
y operatividad; al Invima en vez de fortalecerlo, se le anuncia
liquidación para devolver sus funciones al Ministerio
y a la Supersalud, en un proceso regresivo para sus vigilados
y el sistema de salud; a Fonprecon se le expide partida de
defunción en salud, pero se le conserva en pensiones
para velar por el pago de las mesadas a los parlamentarios
y empleados del Congreso; y como toda regla tiene su excepción,
luego de la división de Ecopetrol, a sus empleados
se les conserva sin alteración el servicio de salud,
considerado uno de los mejores del país.
Así las cosas, se percibe como la composición
del mercado de la salud creado por la Ley 100, en sus inicios
dominado por el sector público como producto del monopolio
estatal que hasta entonces lo caracterizaba, ahora casi ha
cerrado el círculo, con la mayor parte del aseguramiento
en salud en el sector privado y la prestación de servicios
orientada casi ineluctablemente hacia él también,
ante el marchitamiento de la oferta pública.
La expectativa está en cómo funcionará
el mercado de la salud de ahora en adelante, sin la fuerte
regulación de un poderoso agente público como
el Seguro Social. ¿Será que en un país
donde la mayor parte de su población vive en la pobreza,
agobiado por la violencia y con poca esperanza de empleo y
crecimiento económico, la única opción
sea que el acceso a los servicios de salud esté abierto
para quienes puedan pagarlos, mientras que los demás,
las mayorías más pobres y vulnerables, deban
esperarlos en calidad de subsidiados o de mendigos del sistema
como vinculados?
Lo que sí queda claro es que al debilitar el sector
público, el Estado se desprende cada vez más
de sus responsabilidades con la salud de sus asociados, dejando
las mieles del mercado de la salud para el capital privado,
cuando acoge obedientemente las políticas dictadas
desde afuera en reformas de administración pública
y de seguridad social, en una globalización que no
mejora la calidad de vida pero que sigue apostando al “desarrollo”
a través de un modelo desgastado en otros países,
incluso en el poderoso país del norte con la crisis
del “managed care” o modelo de gerencia de la salud.
Colombia cumple reforma neoliberal
de administración pública
Cuenta Víctor Manuel Durán en su trabajo Estado
Social de Derecho, democracia y participación, que
en 1990 John Williamson hizo la primera formulación
del “Consenso de Washington” (lo que Washington
quiere decir en reformas de políticas económicas,
siendo Washington el complejo político-económico-intelectual
de organismos multilaterales -FMI y BM-, el Congreso de EU,
la Reserva Federal, altos cargos administrativos y expertos).
El principal problema del Consenso es que excluye el tema
de la equidad, más cuando la práctica neoliberal
enfrenta al Estado Social de Derecho con Programas de Ajuste
Estructural PAEs, conocidos como “paquetes económicos
o neoliberales”. Estos disminuyeron el tamaño
y las funciones del Estado en América Latina, y las
reformas de "segunda generación" o la Reforma
del Aparato del Estado que viene ahora del norte, se centra
en 4 sectores clave: Administración Pública,
Salud, Justicia, Educación y Finanzas.
En salud se hacen grandes esfuerzos para descentralizarla,
ya que la mayoría de los sistemas de salud en Latinoamérica
se han deteriorado o mejor dicho, los han deteriorado para
privatizarlos, y sufren de alzas en los costos, baja cobertura,
operación ineficaz y descontento de los pacientes.
Además, se fortalece la competencia en los servicios
para obligar a hospitales del Estado a competir con los privados
por fondos gubernamentales para atención en salud;
en Colombia el conflicto es entre privatización y descentralización.
Ahora los técnicos del Banco Mundial señalan
que es posible que se requieran más cambios en la función
del sector público, incluidos una mayor participación
del sector privado en la prestación (aunque no en financiamiento)
de la atención de salud y un cambio en el enfoque del
financiamiento del gobierno, pasando de aportes a resultados.
En el documento "Más allá del centro: La
descentralización del Estado", del Banco Mundial
(1999), el organismo prevé que hay elementos que impiden
las reformas: los “poderosos” sindicatos y la protección
reglamentaria. En Colombia sin embargo, no parece que estos
elementos hubieran tenido la suficiente fuerza para impedir
las reformas que se dieron aceleradamente, en medio de “facultades
presidenciales extraordinarias”.
Reformas al Estado en cifras
Según el gobierno nacional, con el Programa de Renovación
de la Administración Pública se ahorrarán
cerca $448.000 millones en este cuatrenio, que se invertirán
en programas sociales y planes de empleo. Este balance del
director de Planeación Nacional, Santiago Montenegro,
indica que con las facultades extraordinarias concedidas por
la Ley 790, se han liquidado 23 entidades, fusionado 7 ministerios,
otras entidades redujeron su nómina y modificaron su
estructura, y se crearon 8 empresas. Hasta ahora, las reformas
han implicado el despido de 1.664 empleados y no renovación
de 2.845 contratos de prestación de servicios, lo que
equivale a un ahorro de $95.901 millones. La meta para los
4 años es recortar 10.142 cargos y no renovar 6.542
contratos de prestación, que en términos monetarios
significa $448.442 millones menos de gastos en el presupuesto.
Por liquidaciones e indemnizaciones, serán pagados
$293.571 millones a 7.510 personas. En reconocimiento económico
para pagar durante 12 meses del 50 al 90% del salario básico
que tenían, más la mitad del aporte a la EPS,
se han girado $9.070 millones. En el retén social,
se ha invertido $69.583 millones para cobijar a 7.758 personas,
entre madres cabeza de familia, discapacitados y empleados
a quienes les falten 3 años para jubilarse.
El funcionario también informó que la Renovación
del Estado seguirá por medio de facultades ordinarias,
y en los próximos meses serán reestructuradas
superintendencias, comisiones de regulación de servicios
públicos y algunos ministerios, como el de Defensa.
Solución a pensiones
y mejor calidad en salud busca el ministro en el nuevo ISS
Para el Ministro de la Protección Social, Diego Palacio,
la reestructuración del ISS era un paso urgente y absolutamente
inaplazable, tanto por el enorme problema pensional como por
la calidad y el manejo en la salud para los usuarios, asunto
prioritario frente a la permanencia o no de la institución,
según dijo en Medellín el pasado 22 de julio,
invitado por el periódico El Colombiano a un foro sobre
la situación de la seguridad social.
Indicó que en pensiones para el año 2004 habrá
un déficit de $800.000 millones, pero no se mostró
preocupado: “los pensionados pueden estar tranquilos,
se les cancelarán sus pensiones. Y el impuesto a las
pensiones está en discusión”.
Sobre el avance de la fusión de las Superintendencias
de Salud y Subsidio Familiar, manifestó que hacia mediados
de agosto podría estar lista, para reforzar el sistema
de inspección, vigilancia y control que maneje recursos
de 23 billones de pesos con un buen seguimiento a la óptima
utilización de recursos y sin corrupción.
Frente al caso Invima, señaló que “este
gobierno no esta ni por liquidar ni por privatizar, sino que
está buscando la optimización de instrumentos
y sistemas, y que en ese caso, nos interesa mucho la inspección,
vigilancia, control y regulación, y ahí trabajamos”.
“Rentabilidad económica
primará sobre rentabilidad social”
Para el economista José Roberto Chamucero Castro, representante
de los trabajadores activos y de los usuarios en el Consejo
de Seguridad Social, las reformas del Estado en el sector
de la salud están orientadas desde la Ley 100 a que
el Estado tenga cada vez menos intervención en el área
de la seguridad social y que ésta a su vez sea asumida
por los sectores privados. En cuanto a la reestructuración
del ISS, Cajanal y Caprecom, opina que puede posiblemente
garantizarse su viabilidad institucional, es decir la permanencia
en el mercado de la salud, pero que se no toma en cuenta el
impacto negativo que estos cambios tendrán en los usuarios
de los servicios. Chamucero explica que si estas instituciones
antes funcionaban bajo el criterio de la rentabilidad social,
ahora lo deberán hacer pensando en la económica,
lo cual repercutirá en la atención adecuada
de enfermedades de alto costo y en el abandono de programas
de promoción y prevención.
En el caso Cajanal, aseveró que marcha aceleradamente
hacia un proceso privatizador, a raíz de que los prestadores
de servicios particulares pueden capitalizar la empresa; en
cuanto a Caprecom, opinó que al reducir el tamaño
de la institución al retirarle las 17 IPS que tenía,
esto conlleva a la contratación de servicios con el
sector privado. En estas circunstancias es difícil
que sobreviva sin privatizarse, ya que debe tenerse en cuenta
su alto volumen de afiliación de más de un millón
de personas del régimen subsidiado.
Con respecto del ISS, afirmó que la escisión
conducirá a las nuevas empresas regionales a entrar
en la dinámica de privatización, lo cual va
a generar el proceso de desmonte, ya que primará el
criterio de la rentabilidad económica sobre la social,
en el sentido de que las entidades viables financieramente
se mantienen, y las que no, pueden ser liquidadas.
“Políticas reformistas
del gobierno arrasan con la seguridad del pensionado”
“El pensionado es el que más necesita, por su
edad requiere una atención más oportuna, más
eficaz, porque el pensionado entregó su vida, su fuerza
de trabajo aportando al Seguro, a Cajanal, a Caprecom, y ahora
es cuando se sienten más abandonados, se les están
violando sus derechos constitucionales y fundamentales”
Fortunato Lozano Duarte, Presidente de la Confederación
de Pensionados de Colombia
Para el dirigente de los pensionados, las políticas
de reestructuración que adelanta al gobierno nacional
en entidades como Cajanal, Caprecom o el Seguro Social están
orientadas a debilitarlas y a favorecer el sector privado,
afirmación que a su juicio corroboran cifras como los
400.000 afiliados que en los últimos 3 meses se han
retirado del Seguro. En estas circunstancias, la situación
para los pensionados es grave, máxime cuando la mayor
parte de ellos con una pensión de salario mínimo
no están recibiendo sus medicamentos, no se les están
practicando las cirugías ni exámenes a tiempo,
tanto que según Lozano Duarte, han muerto pensionados
por falta de prestación de servicios.
Agrega que la reestructuración es preocupante, porque
estas entidades creadas con los aportes de quienes hoy son
los pensionados, están siendo entregadas por el gobierno
a administradores para que trabajen sus políticas privatizadoras
y cumplan sus objetivos.
“Bienvenida la reestructuración
que beneficie al usuario”
Para la Directora del Instituto Municipal de Salud de Pereira,
Claudia Mónica Arias, la reestructuración de
Cajanal, Caprecom o el Seguro Social, se justifican con el
aumento de beneficios para los usuarios y el mejoramiento
operativo y financiero de las instituciones.
Ante el latente peligro de que las reestructuraciones no arrojen
los resultados esperados, con lo cual se afectaría
gravemente la atención de ancianos y enfermos de alto
costo, opina que el Ministerio está tratando de equilibrar
las cargas para que la empresa privada no quiebre a las entidades
públicas, y en el caso del ISS, para que las EPS privadas
no hagan esa afiliación negativa de absorber solo las
personas que les convienen, mientras las personas con enfermedades
costosas que necesitan el sistema de saludse van al Seguro.
En su jurisdicción, las reestructuraciones no afectaron
el normal funcionamiento, toda vez que en Pereira luego de
muchas dificultades, con Caprecom se terminaron los contratos
y se distribuyeron los afiliados a otras EPS, y con Cajanal
no había contacto ya que no maneja régimen subsidiado,
y los problemas presentados se transfirieron a la Supersalud.
Usuarios del sector rural
no fueron muy afectados
Según Luz Elena Izquierdo, directora de la IPS Dusakawi
y representante de los usuarios del sector rural en el Consejo
de Seguridad Social, “la reestructuración de EPS
públicas afecta en el régimen contributivo pocas
áreas del sector rural debido al escaso desarrollo
del agro industrial, aunque podría haber problemas
en zonas como Urabá y posiblemente en el sector de
la palmicultura, pero es posible que el aseguramiento lo asuma
otra EPS”.
Señaló que en el caso de Cajanal, el principal
impacto en caso de una posible liquidación en las áreas
rurales sería bajo, ya que la población afiliada
de estos sectores es baja. Y frente al caso Caprecom, indicó
que “la desaparición de la ARS sería una
gran pérdida del Estado en su capacidad de intervenir
en el régimen subsidiado, generando un desplazamiento
de su función social hacia los particulares, sin resolver
el problema de base que generó la crisis de Caprecom
ni garantizar el pago de los contratos oportunamente por los
entes territoriales y las necesarias investigaciones y juicios
fiscales a los alcaldes que desviaron los recursos para el
financiamiento del régimen subsidiado”.
“Reestructuración
del ISS no modifica mala administración central”
Como una medida agresiva que toca a fondo la estructura del
ISS, considera el director de Cosesam, Julio Alberto Rincón
Ramírez, la decisión de escindir las funciones
de aseguramiento y prestación de servicios. Con respecto
de la venta de servicios, plantea que si las Empresas Sociales
del Estado, ESE, se crearon con patrimonio del ISS, preocupa
la total ausencia del ISS en su funcionamiento, ya que deberán
competir en iguales condiciones por contratos de servicios
del Instituto después de 3 años, cuando debería
existir una salvaguardia para que el ISS no las abandone.
Tampoco se entiende como se adscriben estas ESE al Ministerio
de la Protección Social, cuyas funciones no son de
prestación de servicios, y no queda claro de quien
son las nuevas ESE, no hay un verdadero doliente, ya que en
su Junta Directiva se nota la falta de relación de
sus miembros con la propia empresa, lo que hará muy
difícil defender estas empresas de las arremetidas
de la corrupción, politiquerías y mala administración
a que se somete el ISS.
Concluye el directivo, que no se modifica uno de los factores
más influyentes en la crisis del Seguro, como es la
mala administración central, porque no se debe olvidar
que el propio gobierno nacional no cumplió con sus
compromisos financieros, como el aporte tripartito que nunca
pagó y que fue abriéndole un gran boquete financiero
a la institución.
“Es privatización
dentro del Estado que deja más pobreza y desesperación
social”
En concepto del experto Eduardo Sarmiento Palacio, los procesos
en las entidades públicas de salud no son de privatización
en forma explícita porque no se entregan estas empresas
directamente a las multinacionales sino que al ISS por ejemplo,
le transforman una parte que debe operar como un ente privado.
“En el fondo es una privatización dentro del Estado
que obviamente preparará el camino para la privatización
directa con el sector privado. Se ponen unas instituciones
a dar ganancias, pero no se da apoyo estatal ni presupuesto,
entonces es muy difícil organizarlas con ingresos de
prestación de servicios; por definición, eso
casi implica la exclusión de la salud de los pobres,
la más onerosa. En esta privatización por dentro,
dentro del Estado estas entidades funcionan como si fueran
privadas; de allí se pensará que si esto funciona,
finalmente estas instituciones pasarían a manos del
sector privado, pero lo más probable es que todas estas
reformas no funcionen, que no eliminen los déficit
de las instituciones, que cada vez ellas se vean obligadas
a prestar menos servicios a los sectores menos favorecidos,
y en el fondo tenemos es un marchitamiento de la seguridad
social que debe brindar el Estado”, indicó.
“La idea del gobierno de hacer grandes ahorros despidiendo
trabajadores, encontró que lo ganado no era mucho,
porque ahí no estaba el problema. Entonces hace reformas
debilitando instituciones, porque su gran problema es que
luego de la Ley 100 fueron sometidas a una competencia con
los organismos privados, no sostenible. Si usted pone de un
lado una institución pública y de otro una privada
con ánimo de lucro, la pública acaba desmontándose
porque no puede soportar la competencia con otra institución
que no tiene funciones sociales, siendo este el gran error
de la Ley 100. La reforma del Estado para reducir ahora el
déficit fiscal fracasó, al punto que culminada
la reforma, al gobierno le toca aceptar el gran hueco fiscal
y pensar en conseguir los recursos por otro lado”.
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