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La regionalización
del régimen subsidiado(1)
Enrique
Peñaloza Centro de Proyectos para el Desarrollo -CENDEX-
Universidad Javeriana, Bogotá elpulso@elhospital.org.cov
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Los principios fundamentales
para la implementación del modelo de aseguramiento y
base de regionalización del régimen subsidiado
se refieren a que los mercados deben permitir la afiliación
de grupos de población en pooles(2) normalmente distribuidos(3),
con garantías de pago de una prima que resulta actuarialmente
justa para el amparo de los riesgos establecidos, donde se aplican
mecanismos de control para evitar el abuso de la demanda y donde
todos los agentes (incluidos los proveedores) disponen de información
similar y simultánea.
La revisión de la variable de tamaño del pool
revisada entre los estudios de costos del "Programa de
Fortalecimiento al Régimen Subsidiado", financiado
por el BID, las Fundaciones Social y Corona, y la Universidad
Javeriana, muestra que el gasto en salud se estabiliza en el
85% del valor de la UPC, a partir de pooles de 18.000 personas.
Sin embargo, el gasto administrativo es más fluctuante
y solamente muestra un gasto inferior al 20% de la UPC, en los
pooles cercanos a los 30.000 afiliados, siendo este el punto
en el que existe equilibrio entre el gasto en salud y el gasto
administrativo.
El aumento y fluctuación de la variable de costo administrativo
a partir de los 30.000 afiliados, parece explicarse por la integración
de varias operaciones dispersas para lograr los afiliados exigidos
por el decreto 1804, e indica la pluralidad factorial del componente
en el que se encuentran como determinantes, la ausencia de economías
de escala por la dispersión, la multiplicidad de contratos
y pagadores, la inestabilidad normativa y la inmadurez administrativa
de las ARS, entre otros.
De acuerdo con lo anterior, el tamaño mínimo de
pool con el que se recomienda operar el modelo de aseguramiento,
es el conformado por grupos de 30.000 a 50.000 afiliados por
cada operación. A partir de este número, se logra
una efectiva distribución del riesgo en salud y con el
control requerido sobre las variables de tipo administrativo
que fueron enunciadas, se estima que se lograría una
gestión a costos razonables en proporción de la
UPC.
En la situación actual, el tamaño del pool de
las ARS depende de la contratación municipal dada por
la distribución político administrativa, en la
que cerca del 86% de los municipios cuenta con promedios de
beneficiarios de subsidio por debajo de las 5.000 personas.
La búsqueda de competencia y libre elección de
los usuarios hace que las ARS terminen con operaciones promedio
de 1.800 afiliados, mientras las condiciones del decreto 1804,
las obligan a contar con 200.000 afiliados. Así las cosas,
las ARS intentan conformar su pool a través de la sumatoria
de múltiples operaciones municipales -no siempre geográficamente
cercanas- con un aumento considerable en los costos administrativos
y bajos niveles de eficiencia.
Por esta razón, se propone una agrupación diferente
de los mercados, integrados funcionalmente por redes que relacionan
variables de comunicación, infraestructura de servicios
y cantidad de habitantes según el análisis del
sistema nacional de ciudades con el trabajo "Aportes para
una nueva regionalización del territorio Colombiano"
del Ministerio de Desarrollo(4) como se observa en la siguiente
tabla, donde se identifican las ciudades que hacen parte del
nodo y el límite territorial de cada área funcional.
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Mercados nodales
por regiones intermedias
para los años 2001 y 2010 |
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Fuente: Propuestas de ajuste
a las políticas del régimen subsidiado de salud
en Colombia, PAIPRS, BID, Fundación Social, Fundación
Corona y Cendex.
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El Programa seleccionó
como nivel de agrupación territorial para los mercados
nodales, el de regiones intermedias y sus subsistemas urbanos
que cuentan con 36 áreas, ya que éste ofrece
el mejor equilibrio entre distancia y costo de desplazamiento
y a su vez, se pedía conformar los pooles con los tamaños
estimados por el programa. Con este esquema, se propone transformar
la operación actual del régimen subsidiado dividida
en 1.092 municipios, por la de 36 regiones nodales.
Calculando el número máximo de ARS que podrían
manejar el régimen en los diferentes nodos de regiones
intermedias para el año 2002, con los pooles definidos,
vemos que el modelo de aseguramiento se podría implementar
en 27 de las regiones intermedias, con más de 2 operadores.
En 5 regiones: Neiva, Riohacha, Buenaventura, Vichada y Guaviare,
operarían de 1 a 2 aseguradores, y en las 4 restantes,
Amazonas, Vaupés, Guainía y San Andrés,
se propone implementar el modelo de administración
de los subsidios hasta tanto sea posible configurar mercados
suficientes.
De igual manera, se debe fomentar que los mercados se configuren
con un mínimo de tres operadores por nodo, evitando
mercados de tipo monopólico u oligopólico -siempre
que el número de beneficiarios del régimen lo
permita- y el máximo de operadores, por el contrario,
será el que resulte de la relación entre número
de afiliados requeridos por operación y el total de
la población nodal beneficiaria, permitiendo la expresión
de la competitividad del mercado. En el caso de mercados monopólicos
u oligopólicos inevitables, se reconocen las limitaciones
por falta de competitividad, por lo que para estos se requeriría
una mayor vigilancia sobre las regulaciones del Estado, supliendo
al menos en parte, la falta de competencia o regulación
de mercado en temas como la eficiencia, la calidad y el abuso
de posiciones dominantes sobre usuarios y prestadores.
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1- Este escrito hace parte del libro “Propuestas de
ajuste a la Política del Régimen Subsidiado
de Salud en Colombia” publicado por CEJA (Centro Editorial
Javeriano)
2- Se entiende por “pool” el grupo del personas
que es amparado por un determinado asegurador, en quienes
las características se distribuyen en forma similar
a las de la población general en donde proceden.
3- Se entiende que un “pool” se encuentra normalmente
distribuido cuando el grupo de asegurados presenta la misma
distribución de las características de la población,
sobre la cual fue calculada la prima.
4- La propuesta de los mercados parte de los estudios de "Análisis
del sistema nacional de ciudades, aportes a una nueva regionalización
del territorio colombiano" y el trabajo sobre Sistemas
de información Urbana SIU, trabajos que desarrollaron
un sistema de información geográfico (SIG) con
un modelo de accesibilidad que delimita regiones nodales.
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