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Avances
del Sistema de Seguridad Social en Salud 2003-2004
Alba
Yeinsy Londoño Moncada Jairo Humberto Restrepo Zea Grupo
de Economía de la Salud -GES- Universidad de Antioquia
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En
julio pasado se presentó el informe anual del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud al Congreso de la República,
referente al período 2003-2004. El informe se concentra
en el seguimiento de las cifras sobre cobertura del seguro de
salud en el país régimen contributivo y régimen
subsidiado, en un balance sobre la ejecución de recursos
del Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga- y en un
resumen de la actividad normativa emprendida por el organismo
durante el último año.
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Nuevamente se aprecia que en las labores del Consejo quedan
en un segundo plano temas como salud pública, acceso
y calidad de los servicios, además de la problemática
del sistema en su conjunto, lo cual profundiza el carácter
del Consejo de organismo administrador más que de organismo
rector. Sorprende, por ejemplo, que frente al agitado ambiente
político y la proliferación de iniciativas de
reforma a la Ley 100, el Consejo no se pronuncia y ni siquiera
plantea conclusiones o retos concretos para los próximos
años.
Resultados del régimen subsidiado no se pueden medir
solo en cobertura
Alcanzar la cobertura universal en salud ha sido uno de los
objetivos más claros y difíciles de cumplir en
el país desde que se promulgó la Ley 100/93. Ante
esto, los resultados para el período 2003-2004, como
lo resalta el informe, son notorios y enseñan que cada
vez se hacen más esfuerzos para afiliar a población
en condiciones especiales, como los desplazados; sin embargo,
es evidente la falta de análisis en otros aspectos relacionados
con la población afiliada al régimen subsidiado
y el papel de las administradoras, al tiempo que se advierte
que algunas de estas medidas podrían no ser sostenibles
o irían en contra de principios generales del sistema,
como sucede con los subsidios parciales.
Es necesario velar por la prestación adecuada de los
servicios, ya que los logros no solo pueden medirse en el aumento
de cobertura sino que es necesario analizar la utilización
efectiva de los servicios, es decir, procurar por la integridad
en el acceso para generar mejoras en el estado de salud. En
este sentido, es importante tener en cuenta que los resultados
de la Encuesta de Calidad de Vida de 2003 muestran una vez más
que a pesar de estar afiliada al régimen subsidiado,
cerca del 25% de la población enferma no acude a los
servicios de salud y entre las principales causas para no acudir
está la falta dinero.
La preocupación del Consejo por aumento de cobertura
lleva a ofrecer nuevas afiliaciones mediante subsidios parciales,
a lo cual no se da el análisis necesario, pues éste
no presenta un estudio claro del problema y de las consecuencias
que puede traer. Además, ofrecer nuevas afiliaciones
con subsidios parciales se traduce en disminución del
plan de beneficios, lo que significa más afiliación
con menos servicios. Es esencial determinar bajo qué
condiciones se intenta obtener mayores cifras de cobertura y
procurar la calidad y oportunidad de los servicios de salud
ofrecidos en los planes de afiliación.
Las cifras de cobertura del informe son ambiguas, pues no se
habla de cobertura real o efectiva, solo de la ampliación
de cupos y la asignación de más recursos; además,
no se diferencia de forma clara la aprobación de recursos
para abrir nuevos cupos o si son afiliaciones ya realizadas,
es decir, se confunde entre si la afiliación ya se hizo
efectiva en el período o solo se aprueba la destinación
de recursos y cupos, lo que dificulta apreciar de manera real
el aumento en la cobertura.
En cuanto a las operaciones del régimen subsidiado, se
muestra que en éstas se avanza poco, tales como en la
conformación de una base única de datos, que aunque
es un proceso importante y se intenta avanzar en él,
aún no muestra un desarrollo importante; también
siguen evidenciándose problemas con el flujo de recursos.
Régimen contributivo: el desequilibrio
que no se reconoce
La cobertura en el régimen contributivo habría
presentado durante 2003 un aumento importante, equivalente al
4.86% sobre la población afiliada en 2002. Aunque esta
cifra resulta atractiva y podría sugerir una nueva tendencia
en el régimen, es importante profundizar en su análisis
para conocer el crecimiento real, los determinantes del mismo
y su relación con el equilibrio financiero. Para el informe
del Consejo, las cosas resultan fáciles y es así
como dice que esto obedece "al crecimiento de la economía
durante el año 2003, las políticas de afiliación
dirigidas a la población con baja capacidad de pago,
la depuración continua de las bases de datos que han
permitido detectar y corregir problemas de evasión y
elusión".
No obstante, como muestra de las debilidades técnicas
del informe y del trabajo que adelanta el Consejo, no hay argumentaciones
o ilustraciones sobre posibles explicaciones al aumento de la
afiliación. Por ejemplo, nunca se muestra la relación
entre crecimiento económico (o empleo) y afiliación.
Se recuerda que varios trabajos y analistas, entre los que se
incluyen pro-yecciones del gobierno en su plan de desarrollo,
concuerdan en que la dinámica de la segunda variable
es muy lenta o poco elástica frente a la primera, de
modo que ante un crecimiento del Producto Interno Bruto del
4%, el número de afiliados apenas subiría en 1%,
teniendo en cuenta que predomina la creación de empleo
no formal.
Llama además la atención que si bien ha sido preocupación
del Consejo y el gobierno, esta vez no se analizó la
situación de la compensación en el régimen
contributivo, lo que vuelve a sonar las alarmas. A pesar de
que para la vigencia de 2003 el saldo es positivo, se destaca
una reducción importante en la densidad salarial o ingreso
promedio de cotización, el cual pasó de 2.03 salarios
mínimos en 2002 a 1.92 en 2003; además, en lo
corrido de 2004, como muestra el propio informe, el saldo de
la compensación es negativo y la densidad salarial bajó
a 1.91 salarios mínimos según el último
reporte del Fosyga.
La falta de análisis sobre el equilibrio financiero del
régimen contributivo también se manifiesta en
la poca mención sobre el incremento de cuotas moderadoras
y copagos, incrementados supuestamente para no afectar el equilibrio
financiero, una vez que se reduciría la base de cotización
de los independientes. Sobre el particular, es necesario adelantar
aproximaciones y mediciones que enseñen los efectos de
este tipo de medidas sobre el acceso, además de que se
busca eliminar la posibilidad de que estos cobros puedan seguir
operando como mecanismos de competencia entre las EPS.
Los Acuerdos de 2003
En cuanto a las decisiones tomadas en el período, se
evidencia la fuerte conducta del Consejo como administrador
del Fosyga, pues de los 21 Acuerdos aprobados en 2003, se mantiene
la mayor participación en cuestiones como la modificación
del presupuesto y los criterios de distribución del Fosyga
(7 Acuerdos), junto con aumento de la cobertura en el régimen
subsidiado (5); éstos van seguidos por la definición
de la UPC que en esta ocasión significó varios
acuerdos (5), e inclusiones en el POS subsidiado (2).
Por último, dentro de los alcances del Consejo se destaca
el papel del Comité de Medicamentos y Evaluación
de Tecnología. Es un logro importante que muestra su
proyección en la atención de la problemática
central del sistema, cual es la determinación y actualización
de los planes de beneficios. Sin embargo, como caso curioso
está el que pese a recibir concepto negativo para incluir
un medicamento (ácido zoledrónico) en el POS,
"se hacía imperativo" para el Consejo disponer
su inclusión, en cumplimiento de lo ordenado por el Consejo
de Estado.
Preguntas finales
Para motivar el estudio y la discusión, se presentan
los siguientes interrogantes que no son tratados o resueltos
en el informe del Consejo:
¿Qué pasó con la distribución de
pacientes de alto costo?
¿Qué se sabe, en cifras concretas, sobre la atención
de población desplazada?
¿Cuál es el criterio del Consejo sobre aportes
del gobierno a la Subcuenta de Solidaridad del Fosyga, una vez
que se declaró inconstitucional el cuarti passu de la
Ley 715?
¿Cuáles son los efectos y cómo se monitorea
la evolución de los copagos y cuotas moderadoras sobre
la demanda por servicios y el estado de salud?
¿Cuáles son las ventajas de los subsidios parciales
frente a la población vinculada y cómo afecta
la cobertura en el régimen subsidiado? |
| Cobertura,
recursos y oferta de administradoras, 1998 - 2003 |
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(*):Sistema General de Participaciones. Comprende,
en los años anteriores a 2002, la suma del situado fiscal
y la participación de los municipios en los Ingresos
Corrientes de la Nación -ICN-. ~ (**): El saldo de la
compensación corresponde a la diferencia entre los giros
de EPS en superávit y los reembolsos a las EPS en déficit
(recaudos de cotización menos valor reconocido por UPC).
~ n.d. No disponible
Fuente: Informes del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud y Superintendencia de Salud.
Cálculos de los autores. GES - CIE. U. de A. |
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