Hospitales colombianos: Más de cien años de soledad Iván Darío Arroyave Zuluaga - Odontólogo y especialista en gerencia social - elpulso@elhospital.org.co ¿De dónde salieron los hospitales en Colombia? Esa pregunta es poco frecuente, pero al conocer algo de la evolución de los hospitales en nuestro país, se encuentra un tema no sólo fascinante, sino que ayuda a entender en muchos aspectos la coyuntura actual de la red pública de atención. Para este recorrido histórico consultamos al doctor Álvaro Olaya, vicedecano de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. La caridad y la fe Es bien sabido que los hospitales nacieron en el mundo occidental como organizaciones de caridad dedicadas al cuidado de los desvalidos, como una misión para ciertas órdenes religiosas, y de ahí el origen etimológico de la palabra. En el período colonial neogranadino, la existencia de todas las instituciones estaba regida por la Corona, y los hospitales se encajaban dentro de un proyecto de expansión católica. Las fundaciones religiosas hospitalarias promovieron la construcción de hospicios para enfermos, desamparados, vagabundos y pobres, como anexo a los conventos. Los primeros hospitales construidos por cédula real fueron el San Juan de Dios de Bogotá en 1729 (hoy monumento nacional, identificado popularmente como "La Hortúa"), el San Carlos de Santa Fe de Antioquia en 1782 y otro San Juan de Dios en el centro de Medellín en 1789, ya desparecido. Acción social Un segundo período fue el laico caritativo: La comunidad civil se daba entonces a la tarea autónoma de fundar hospitales, y su inversión y funcionamiento apelaba a la participación de personas altruistas. Había una gran conexión con órdenes religiosas, pero la administración estaba a cargo de juntas directivas de carácter privado. Allí se levantaron las bases de la red hospitalaria que hoy es objeto de tan enconados debates. Esos centros de atención aislados, con autonomía jurídica y finanzas propias serían denominados por el Estado como Instituciones de Utilidad Común (décadas 40 a 60 siglo XX). Como se ve, no es nuevo por parte del Estado el dar denominaciones eufemísticas a los hospitales. Los hospitales recibían financiación del Estado por medio de los llamados "auxilios", término que implica transferencia de recursos sin contraprestación. Comunidad y Estado de la mano El punto de quiebre de la historia de los hospitales en Colombia se da en 1969, con la Ley 39 que promulga el "Plan Hospitalario Nacional". Muchos avances se deben a esta norma, principalmente la financiación con aportes de situado fiscal y rentas cedidas (semilla del concepto que la doctrina económica imperante designaría como subsidio a la oferta), la sujeción a normas e intervención del Estado y la inversión por intermedio del Fondo Nacional Hospitalario que remozó las plantas físicas de las instituciones de salud durante las décadas de los 70 y los 80's. El punto de quiebre de la historia de los hospitales en Colombia se da en 1969, con la Ley 39 que promulga el "Plan Hospitalario Nacional”. Se habla entonces de un período de integración funcional: El gobierno promovió la agregación de los servicios de salud pública a los hospitales (como salud oral, vacunación, atención materno-infantil, saneamiento ambiental). La gestión continuó siendo privada, pero la financiación recibió impulso del gobierno y los hospitales entraron en una situación jurídica ambigua. Existían problemas relacionados con la propiedad de los hospitales que eran en general entidades de derecho privado, regidos por una Junta Directiva de origen comunitario, construidos sobre lotes donados y con aportes de variadísimas fuentes. Además, sólo parte de los trabajadores eran funcionarios públicos. El Estado se apodera de la pelota En ese contexto se formuló el Sistema Nacional de Salud (SNS) en 1976, en que los hospitales son forzados a colocarse en propiedad del Estado condicionados por la conservación de aportes estatales (período de gestión pública vertical.). De tal forma, las Juntas Directivas fueron impelidas a una especie de suicidio colectivo dirigido al que muy pocos se resistieron, como sí lo hizo el hoy Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, que todavía persevera como entidad de derecho privado con misión social. De esa época surge el modelo de salud centralista en que el Ministerio designa junto con el gobernador al director seccional de salud (único miembro de gabinete departamental que no era nombrado autónomamente por el mandatario), y éste a su vez designaba los directores regionales y locales de los hospitales, sin ninguna atribución administrativa para el municipio. La financiación de los hospitales era en su gran mayoría estatal, en una asignación de acuerdo con planes, más una proporción menor de venta de servicios al ISS y Cajanal. Tiempo de Empresas Sociales del Estado (ESE) Hubo críticas a este arquetipo que dió al modelo actual, como lo referente al estímulo perverso que había en la asignación de recursos de acuerdo con el déficit, la obligación de devolver lo no ejecutado al final del año castigando la eficiencia y el mismo centralismo. Pero algunos destacan ventajas como la sujeción a planes, la atención no condicionada a una acreditación de derechos de parte del paciente y el que la cobertura era entendida desde el punto de vista de la accesibilidad. Existen otros puntos de desencuentro acerca de las bondades del actual modelo gerencial, como son la actitud mercantilista para un bien preferente, la aparición del sector privado en la prestación de servicios o la mentalidad de supervivencia financiera imperante. Aparece finalmente la perífrasis "Empresa Social del Estado", referida a unos entes jurídicos autónomos, con grandes exigencias en autosostenibilidad y competencia en el medio, condicionados al comportamiento del mercado. A la luz de los hechos, en doctor Olaya comenta: "Los hospitales han tenido dificultades financieras y ello obedece a la misma naturaleza de su misión, pero históricamente han mostrado sostenibilidad. Durante el SNS no se cerraron hospitales aunque sí había crisis, pero para los ministros actuales más que un preciado recurso, los hospitales son simplemente un problema laboral y financiero".   Más información... Hospitales colombianos: Más de cien años de soledad ¿De dónde salieron los hospitales en Colombia? Esa pregunta es poco frecuente, pero al conocer algo de la evolución de los hospitales en nuestro país, se encuentra un tema no sólo fascinante, sino que ayuda a entender en muchos aspectos la coyuntura actual de la red pública de atención.... El debate del debate El pasado 19 de octubre, el senador Álvaro Sánchez, consagrado uribista, citó a debate en el Senado al ministro de la Protección Social, Diego Palacio, para que hiciera sus descargos sobre la crisis hospitalaria. Y aunque el centro de la controversia era el emblemático hospital San Juan de Dios de Bogotá, saltaron a la vista ciertos testimonios de cómo enfoca este órgano legislativo la crisis hospitalaria nacional... Colombia: Un país sin política hospitalaria El Sistema Nacional de Salud fue modificado con el Sistema General de Seguridad Social en Salud, buscando dar respuesta a 3 problemas centrales: falta de cobertura, supuesta falta de calidad de los servicios y crisis hospitalaria. Se optó por cambiar todo el subsidio de oferta a demanda y crear un sistema de aseguramiento, que "automáticamente" iba a resolver el tema hospitalario. Pero no fue así. En proyecto del gobierno que reforma la Ley 100 - ¿Pena de muerte para los hospitales? Cuando no se tiene o no se quiere dar solución a un problema, una forma de evadir o eludir el dar esa respuesta, es cortar por lo sano y finiquitar el asunto por la vía rápida, que no por fácil es la más adecuada. A esto se parece la respuesta que propone el gobierno a la crisis hospitalaria dentro del proyecto de reforma a la Ley 100 radicado en el Congreso de la República... Defensoría Delegada para la Salud - La clave: subsanar deficiencias estructurales y coyunturales del sector hospitalario Las propuestas de la Defensoría Delegada para la Salud en la formulación de una política hospitalaria, tienen como base los aspectos coyunturales y estructurales que han dado lugar a la crisis de los hospitales públicos dentro del actual modelo de seguridad social... En política hospitalaria, reforma a Ley 100 es parte de la solución El presidente de la Academia Nacional de Medicina, el doctor Zoilo Cuéllar, explicó que la elaboración de una verdadera política para los hospitales debe responder a las múltiples causas de la crisis hospitalaria nacional, que no puede mirarse de forma simplista... Defender el profesionalismo del personal de la salud Para el presidente del Colegio Médico Colombiano y de la Asociación Colombiana de Cirugía, doctor Stevenson Marulanda, la implementación de la Ley 100 es una de las grandes causas de la actual crisis hospitalaria, ya que los recursos tienen tanto 'peaje' y hay tanta intermediación, que los dineros llegan insuficientes o agotados al nivel del hospital... Estudiantes de la UIS: dolientes de los hospitales públicos Un documento que tiene como objetivo la equidad en salud, la formulación de una política de salud pública nacional, la creación de la Sociedad Colombiana de Hospitales Públicos y que aboga por el desmonte de la Ley 100 de manera que elimine la intermediación en salud, fue entregado a la Presidencia del Senado por el representante de los estudiantes ante el Consejo Superior de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Salvador Rincón Santos, esperando sea tenido en cuenta en los debates de reforma a la Ley 100... Desde el CES - Aspectos prioritarios de la política hospitalaria Para el doctor Jorge Julián Osorio, decano de la facultad de Medicina de la Universidad CES, en Medellín, una política hospitalaria debería incentivar el modelo de Home Care (medicina a domicilio), establecer procesos centrados en los pacientes, e incentivar la acreditación y la vocación universitaria de los hospitales... Gerentes de hospitales proponen bases para una política hospitalaria / Política hospitalaria orientada al manejo del riesgo Desde la óptica de la academia, instituciones hospitalarias, gremios, asociaciones, cooperativas y sociedades que agrupan diferentes actores del sector salud, se insiste en señalar la carencia de una verdadera política hospitalaria que salvaguarde la función social de los hospitales... 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Con la Ley 100/93 se asumió que los mecanismos de mercado de servicios de salud serían suficientes para mantener la integridad de nuestro sistema hospitalario y que la integración entre los mercados privado y público, particularmente la competencia, sería el dinamizador para la eficiencia... Sí hay propuestas para una política hospitalaria Una política hospitalaria debe ser una política de Estado orientada a conformar redes de hospitales públicos, con niveles de atención y sistemas ágiles de referencia y contra-referencia.