|
En julio pasado, el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud presentó su informe anual al Congreso de
la República, siendo éste el cuarto informe desde
que se inició la implementación de la Ley 100 de 1993.
Aunque se trata de un documento sencillo y corto, centrado en aspectos
fundamentales sobre la situación actual del sistema, se aprecia
poca profundidad técnica y no se presentan conclusiones y
recomendaciones para enfrentar los retos y las dificultades. Con
el propósito de aportar una lectura crítica sobre
el informe, en este artículo se hace un seguimiento centrado
en tres temas básicos: cobertura, financiamiento y mercado
de aseguramiento.
Balance global del Consejo
A pesar de que desde el año anterior se habían advertido
varios hechos que amenazan la estabilidad del Sistema, los mismos
permanecen pero ahora no recibieron mucha consideración.
Más bien, el Consejo establece que "se ha avanzado en
la profundización del esquema de reforma sectorial",
pero en realidad, en el informe no se argumenta esta afirmación.
Continúa el estancamiento
en la cobertura
En términos de afiliación al Régimen Contributivo,
se admite un leve aumento en el número de afiliados compensados
del orden del 5.4%. Sin embargo, persiste la tendencia de un estancamiento
en el número de cotizantes y un aumento de los beneficiarios,
lo que trae como consecuencia que la densidad familiar continúe
creciendo: 2.31 en 1998, 2.4 en 1999 y para 2.48 en 2000. Este efecto
puede estar explicado en gran medida por las altas tasas de desempleo,
subempleo e informalidad, las cuales implican muchas dificultades
para aumentar la afiliación pues no se cuenta con una población
con vínculos laborales formales.
Es importante insistir en que si bien podría lograrse una
recuperación de la economía, acompañada de
menores remuneraciones y una mayor participación del empleo
informal, no parece probable que aumenten los cotizantes en EPS.
Se recuerda entonces que la relación entre empleo y cobertura
de la seguridad social no es simétrica, de manera que en
tiempo de crisis se reducen los cotizantes y en período de
reactivación puede suceder lo mismo o el aumento es muy leve
por cuanto el tipo de empleo nuevo es precario y mal remunerado
(de 10 nuevos empleos que se crean 3 son asalariados y 7 son independientes).
De igual manera, el informe muestra un claro estancamiento en la
cobertura del régimensubsidiado: para el año 2000,
el aumento fue de sólo el 2% y se recuerda que la tasa a
la que ha venido creciendo esta cobertura se ha reducido drásticamente
de 1995 a 2000. En este caso, sorprende además que el informe
no dé cuenta de los movimientos y las dificultades que se
registran con la aplicación del Decreto 1804 de 1999, según
el cual las Administradoras del Régimen Subsidiado -ARS-
deberían certificar un tamaño mínimo de 200.000
afiliados.
¿Es inevitable el desequilibrio
financiero?
La situación económica del país y el cambio
en el sistema de transferencias dan cuenta del colapso financiero
al que se verá sometido el Sistema si no se adoptan medidas
de fondo. Por una parte, en el régimencontributivo persiste
una diferencia negativa, e insostenible en el corto plazo, entre
los recursos provenientes de las cotizaciones recaudadas por las
EPS y las necesidades de ellas para cubrir los costos del plan de
salud (unidad de pago percápita -UPC-), de manera que mientras
los primeros sólo crecieron en 0.6%, las segundas aumentaron
por encima del 10%.
Este desequilibrio proviene precisamente del comportamiento de las
variables claves que sustentan el régimen contributivo: el
número de cotizantes y el ingreso base de cotización,
los cuales muestran un producto decreciente debido al estancamiento
de los primeros y a la reducción de los segundos; en cambio,
como ya se dijo, el número de beneficiarios continúa
aumentando.
Por otra parte, en el régimen subsidiado se ve reflejado
el comportamiento de las cotizaciones, ya que éste recibe
cerca del 8% del monto de aquellas en términos de recursos
de solidaridad. Como se manifiesta en el informe:
"La financiación del Fosyga ha perdido participación
a través de los años, hecho explicable por la disminución
de los cotizantes y el casi nulo crecimiento del ingreso base de
cotización en el régimen contributivo, la cual es
la principal fuente que alimenta la subcuenta de solidaridad, así
mismo por la crisis fiscal que ha limitado el aporte del paripassu,
y por último, por la transformación de subsidios de
oferta a demanda, de los recursos territoriales."
De modo que a nivel macro resulta muy difícil sostener la
cobertura del régimen subsidiado con los recursos disponibles
en el futuro, aunque esta limitación no se reconoce en el
informe de 2001 y sí se había hecho el año
anterior. Pero además, un aspecto muy delicado que tampoco
se menciona en esta oportunidad se refiere a la sostenibilidad de
la unidad de pago percápita de este régimen, sobre
la cual existen varias evidencias y señales muy claras de
que al menos ha perdido rentabilidad y las firmas con fin de lucro
no quieren seguir en el negocio.
Mercado de aseguramiento
En cuanto a la oferta de los agentes que administran el seguro de
salud, en primer lugar se muestra una tendencia estable en relación
con el número de EPS y persiste una distribución del
mercado que desfavorece al ISS y permite posicionar varias EPS privadas.
En el país operan, en el régimen contributivo, 8 EPS
públicas, 18 privadas y 1 mixta, además de 15 entidades
adaptadas que permanecen en varias entidades públicas.
Aunque el ISS sigue ocupando el primer lugar en cuanto al número
de afiliados, con el 37.6% en el país, su participación
seguirá reduciéndose mientras no se levante la sanción
que impide nuevas afiliaciones. En orden de importancia, se consolidan
las EPS Saludcoop, con el 14.3%, Coomeva con el 6.7% y Susalud con
el 4.9%. Estas cuatro EPS poseen el 63% de la población total
del régimen.
En el régimen subsidiado, la oferta se encuentra conformada
por las empresas promotoras de salud EPS-, empresas solidarias de
salud -ESS- y las cajas de compensación familiar CCF-. Aunque
no se conoce información sobre los resultados alcanzados
luego del mes de abril del año en curso, el tipo de aseguradora
que presentó el mayor aumento en número de afiliados
fueron las CCF (12.67%); por su parte, las EPS disminuyeron 5.5%
y dos salieron del mercado. El grupo de las solidarias tuvo un aumento
de 4.8%.
¿Hacia dónde va el
sistema?
Frente a este panorama, el Sistema estará sometido irremediablemente
a varios hechos que marcarán su futuro inmediato y, además,
serán la base fundamental para garantizar su estabilidad
en el largo plazo. En primer lugar, las tendencias observadas en
la variable objetivo más importante, la cobertura del seguro
de salud, enseñan un claro agotamiento e incluso sugieren
un retroceso debido a la dinámica del empleo, a la evolución
de los recursos fiscales y, como caso especial en el Régimen
Subsidiado, a los movimientos de entidades administradoras (ARS)
que pudieran reducir la cobertura real al dejar por fuera muchas
personas que por diversas razones no realicen el cambio de entidad.
Además, el equilibrio financiero está amenazado en
ambos regímenes y ello puede presionar cambios importantes
en las condiciones de operación, especialmente en cuanto
al contenido del Plan Obligatorio de Salud -POS-, al esquema de
copagos y cuotas moderadoras y, al fin de cuentas, a la propia cobertura.
El país está enfrentado a un serio dilema entre estas
variables y el equilibrio financiero, de manera que es posible recuperar
y sostener este último a cambio de generar mayores exclusiones
limitando por ejemplo el grupo familiar o los beneficios según
el monto de las cotizaciones.
Y en segundo lugar, es necesario continuar el análisis y
la preparación de propuestas alternativas para eventuales
ajustes al Sistema. Es importante destacar entonces la generación
de mecanismos de afiliación para grupos especiales, como
se inició con las familias de las madres comunitarias y de
los vendedores de chance y loterías, aunque esta estrategia
puede implicar mayores complicaciones administrativas. De igual
modo, algo que se menciona en el informe del Consejo y no se ofrecen
detalles, se refieren al esquema de subsidios parciales, algo que
si bien estaba previsto en la Ley 100 nunca se había puesto
en práctica y puede ser clave para comprometer a la población
en la cultura de la seguridad social.
|
