T res elementos centrales componen el proceso de descentralización administrativa adelantado en el país: las elecciones populares de mandatarios locales, la asignación de recursos para la ejecución de programas en el territorio, y la asignación de competencias que tienden hacia cierto nivel de autonomía regional. Es precisamente en este último componente donde el proyecto de reforma de la Ley 715 que cursa en el Congreso muestra menores avances para el fortalecimiento de la gobernanza de la salud en departamentos y municipios.

El título III del proyecto de reforma incluye en su capítulo segundo el listado de competencias por nivel territorial, las cuales, según analistas consultados, dejan a departamentos maniatados para ejercer la rectoría de la salud y a los municipios como unos convidados de piedra en la distribución de responsabilidades.

Para el ámbito nacional, el proyecto asigna como tareas la definición de las prioridades de salud pública, las disposiciones relacionadas con su gestión y las acciones de obligatorio cumplimiento del PIC, así como dirigir y coordinar la red nacional de laboratorios de salud pública, aunque con la participación de las ET.

También asigna como función adquirir, distribuir y garantizar el suministro oportuno de los biológicos del PAI, los insumos críticos para la prevención y control de vectores y los medicamentos e insumos para la prevención y control de los eventos de interés en salud pública definidos por el ministerio.

El listado se complementa con responsabilidades relacionadas con la dirección general del sistema de salud: definir, implementar y evaluar la Política de Prestación de Servicios de Salud; regular la oferta pública y privada estableciendo las normas de habilitación, establecer los mecanismos para la libre elección de prestadores por parte de los usuarios y la promoción de la organización de RIPSS; prestar servicios especializados a través de instituciones adscritas (Instituto Nacional de Cancerología, Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, entre otros), expedir la reglamentación para el control de la evasión y la elusión de los aportes al SGSSS y demás rentas complementarias que financian el Sistema, concurrir en el financiamiento de la prima que reconoce el SGSSS a las EPS por cada uno de sus afiliados al régimen subsidiado, financiar, gestionar y pagar con eficiencia las tecnologías en salud no cubiertas en el PBS con cargo a la UPC, y adelantar compras centralizadas de tecnologías no cubiertas en el PBS con cargo a la UPC, ya sea a través del ministerio o la ADRES.

Las competencias propuestas para los departamentos son un poco más operativas y por lo tanto tal vez más complejas. Promover el ejercicio pleno de los deberes y derechos de los ciudadanos en materia de salud y de seguridad social en salud. Realizar actividades de IVC sobre las entidades públicas y privadas que generan rentas cedidas con destinación específica para salud, y asegurar que los administradores y recaudadores de las mismas giren oportunamente los recursos correspondientes al aseguramiento a la ADRES. Realizar los registros contables y presupuestales sin situación de fondos de los recursos provenientes de rentas cedidas y de los provenientes del SGP destinados al régimen subsidiado cuando estos sean distribuidos a Áreas No Municipalizadas.

Un aspecto que ha resultado preocupante es la función de: “incorporar en su Marco Fiscal de Mediano Plazo el análisis de la situación financiera de las ESE del nivel departamental y hacer ejercicios de simulación sobre el impacto que puedan tener los resultados de las ESE en las finanzas de la entidad territorial y en los indicadores de las normas de responsabilidad fiscal territorial” tarea que se complementa con un parágrafo: “Los programas de saneamiento fiscal y financiero de las Empresas Sociales del Estado podrán financiarse con los recursos de rentas cedidas diferentes a las destinadas al aseguramiento y con recursos propios. Estos dos artículos se complementan con un tercero que dice: “Incluir el Plan Financiero Territorial de Salud y el pasivo del sector salud dentro del Plan Financiero Territorial contenido en el Marco Fiscal de Mediano Plazo de la ET”. Esta suma de funciones para Luis Alberto Martínez, presidente de Acesi, abre una compuerta para que los gobiernos departamentales puedan preferir tomar decisiones radicales como la liquidación, antes que asumir procesos de rescate.

Otras funciones de los departamentos en la administración del sistema de salud serían: organizar los CTSSS, instancia de coordinación de los aspectos relacionados con la salud pública y seguridad social en cada territorio. Efectuar en su jurisdicción la aplicación de las normas del SOGC, incluido el registro de los prestadores de servicios, recibir la declaración de habilitación para la prestación de los servicios, lo correspondiente a las RIPSS; y adelantar la vigilancia y el control correspondiente, sin perjuicio de las funciones que correspondan a la SNS. Garantizar la contratación y seguimiento del subsidio de oferta a través de instituciones públicas e infraestructura pública administrada por terceros, que sean monopolio en servicios trazadores y que no sean sostenibles por venta de servicios, y garantizar que las ESES que componen la red pública opere en condiciones de equilibrio financiero.

En frentes como la prestación de servicios los departamentos deberán racionalizar costos y garantizar la eficiencia a través de mecanismos de articulación y coordinación de la red pública y privada. Gestionar la prestación de los servicios de salud en emergencias migratorias. En salud pública deberán ejecutar las acciones de IVC de factores de riesgo, garantizar el cumplimiento de los lineamientos nacionales en la ejecución de los recursos destinados a la financiación de acciones de salud pública, ejecutar la vigilancia y control sanitario de la distribución y comercialización de alimentos y de los establecimientos gastronómicos, cofinanciar la adquisición y distribución de medicamentos, biológicos y otros insumos requeridos para la prevención y control de los eventos de interés en salud pública.

Competencias de los municipios

Los municipios deberán incorporar, al igual que los departamentos, el análisis de la situación financiera de las ESE y hacer ejercicios de simulación sobre el impacto que puedan tener los resultados de ellas en las finanzas de la ET y en los indicadores de las normas de responsabilidad fiscal territorial, con lo que se produciría el mismo efecto advertido por el doctor Martínez.

Otras funciones serían aplicar las disposiciones del ente departamental respecto a la implementación del Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de ESE. Garantizar que las ESES municipales operen en condiciones de equilibrio financiero, racionalización de costos y calidad en la prestación del servicio, pero aplicando los lineamientos que definan el Ministerio de Hacienda y de salud. Garantizar que los afiliados al régimen subsidiado cumplan con los requisitos legales; formular y ejecutar acciones de promoción, prevención y vigilancia de las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis.