L a reforma a la Ley 715 de 2001 viene gestándose desde finales de 2016, y si bien solo fue hasta mediados de 2018 cuando el entonces ministro de hacienda Mauricio Cárdenas Santamaría decidió radicarla ante el Congreso, tanto los departamentos como los municipios han estudiado cuáles serían los componentes de una ley que fortalezca el proceso de descentralización y les permita responder a las necesidades en salud de sus poblaciones.

El doctor Carlos Arango, asesor en salud de la Federación Colombiana de Departamentos, señala que el foco de la reforma, y lo que quieren los entes territoriales de carácter departamental, es poder gobernar sus sistemas de salud, lo que supone un incremento de las capacidades para ejercer actividades rectoras, de liderazgo y de autoridad sanitaria sobre los actores del sistema de salud y sus funciones en materia de provisión de servicios de salud pública: “queremos unos departamentos muy fuertes cumpliendo labores de estado, no queremos entes departamentales en roles distintos que distraen la atención de las tareas centrales, como administrar el NO PBS, o gestiones de compras de medicamentos, entre otras que son un distractor mal puesto en cabeza de los territorios, eso lo debemos resolver”.

Y es que una de las principales preocupaciones de los departamentos en los últimos años ha sido la responsabilidad de asumir los costos del NO POS/NOPBS del régimen subsidiado, tema que incluso generó en los meses finales de la administración Santos, un enfrentamiento de opiniones entre el Ministerio de Salud y la Gobernación de Antioquia. Sin embargo, el problema podría tener una solución favorable a los entes territoriales: “Hace tiempo que insistimos en la urgencia de resolver el tema de la financiación de lo NO PBS ya que este debería tener un manejo central, y es un asunto de lógica porque por ejemplo si hablamos de patologías NO PBS como las enfermedades huérfanas, creemos que estas deberían tener un manejo central, con centros especializados de excelencia para la atención, y una centralidad de los recursos para hacer las compras; eso evitaría problemas y tiene beneficios como un mayor control del gasto y de las posibles falencias en la vigilancia y que generan actos de comportamiento inapropiado en muchas regiones, pero también permite juntar las fuentes de financiación y que el gobierno nacional haga el cierre financiero. Ese es un punto de la reforma que nos gusta y estamos de acuerdo en que se provoque ese cambio”.

Sin embargo y a pesar de la ganancia que representaría descargar a los departamentos de las obligaciones financieras por lo NO PBS, subsisten interrogantes en el proyecto:

“no toca nada de las competencias y creemos entonces que no es una verdadera reforma en términos del proceso de descentralización limitándose a tratar un asunto financiero que no resuelve el resto de asuntos relacionados con la presencia del estado en el ámbito municipal, departamental y distrital. Tenemos una cierta lógica de capacidad – competencia que hay que repensar luego de 15 años de la Ley 715 y 25 años del proceso descentralizador, y que hay que poner al día y en ese sentido debe venir una nueva acción legislativa para asumir de manera plena y completa una revisión a la descentralización de las competencias a los territorios más allá de la distribución del SGP”.

Municipios también tienen propuestas

Los Secretarios municipales de salud, a través de Cosesam, también han manifestado varias sugerencias para reformar la Ley 715 que parten de una realidad de a puño: somos un país territorialmente diverso, diverso en lo cultural, económico, social, en distribución poblacional y especialmente en la capacidad y presencia del estado expresado en servicios y garantías de los derechos y oportunidades. El doctor Julio Alberto Rincón, director de Cosesam señaló en carta enviada al ministro de salud Juan Pablo Uribe, que el desarrollo territorial en salud particularmente, ha sido dispar, especialmente en los municipios con menos de 25.000 habitantes y que representan el 68% del total, en ellos en las dos últimas décadas ha bajado la capacidad de resolver los problemas de salud de sus comunidades, lo que plantea importantes retos para el desarrollo como nación y frente a los cuales Cosesam hizo un llamado especial al gobierno nacional para aprovechar el momento histórico que representa la implementación del acuerdo de paz para repensar la gobernanza territorial.

El análisis de los secretarios de salud señala como la asignación de competencias exige además la coordinación, concurrencia, subsidiaridad, además de complementariedad entre los niveles de gobierno para garantizar el fin del Estado (artículos 288 y 298 de la Constitución Nacional) de ahí que se proponga recuperar como instancia de planeación y dirección el Consejo Nacional de Seguridad social en Salud, como órgano decisorio y autónomo del Ministerio de Salud, y con representaciones en Consejos Departamentales y Subregionales de Salud Pública y que podría operar como instancia de articulación entre nación y departamentos, departamentos y municipios, atacando así la desarticulación entre los diferentes niveles de gobierno. Se propone también unificar los regímenes subsidiado y contributivo tanto en el valor de UPC como en los contenidos de los planes de beneficios y sus procedimientos operativos, además de “territorializar” y asignar poblaciones específicas a las EPS.

Para los servicios NO PBS se propone la Adres unifique la prescripción a través del MIPRES, pasando la competencia de los departamentos a la Nación que serían financiados trasladando un porcentaje del SGP y la creación de una bolsa única destinada a la atención de enfermedades huérfanas y prestaciones individuales. En cuanto a la inspección, vigilancia y control a las EAPB y a las ARL, se plantea que sean los departamentos quienes ejerzan la labor de control sobre el aseguramiento en cada territorio, para lo que se deberá contar con instrumentos que permitan ejercer acciones efectivas de regulación y sobre la habilitación de las redes de servicios, el aseguramiento y el acceso a los servicios por parte de la población.

Otras propuestas plantean que los departamentos estén dotados de capacidad efectiva de control y actuación como autoridad sanitaria y que puedan aplicar procedimientos administrativo sancionatorios, capacidad que también se aplicaría al Distrito Capital de Bogotá. En cuanto al aseguramiento, los municipios conservarían la competencia para la identificación de la población vulnerable, y de aquella que por su situación laboral y económica debe aportar al sistema. De igual forma los municipios conocerían en primera instancia e investigarían las deficiencias de la red de servicios de las EAPB, las barreras o falta de oportunidad de servicios por parte de las IPS o EPS de ambos regímenes.

Frente a la coyuntura con la población migrante se propone reglamentar las prestaciones, y crear un fondo nacional que respalde estos servicios, gestionado mediante acuerdo con los departamentos. En cuanto a las redes de prestación de servicios de salud de las EAPB, estas serían habilitadas, monitoreadas y vigiladas por los departamentos; para la salud pública municipal se deben profundizar las competencias con el fortalecimiento de la autoridad sanitaria para la vigilancia epidemiológica, control de establecimientos de interés en salud, identificación, gestión y control de factores de riesgo y policía sanitaria.

Finalmente Cosesam plantea que los departamentos fortalezcan los laboratorios de Salud Pública, que la habilitación, e IVC de las IPS sea competencia de los departamentos y descentralizados en ciudades con capacidades para hacerlo. Definir las características y servicios mínimos que las EAPB deben garantizar en los municipios, comunas o localidades donde viven sus afiliados. Finalmente se recomienda adoptar como herramienta la negociación nacional de medicamentos para enfermedades huérfanas y de alto costo.