El documento con observaciones al proyecto de reforma al sistema de salud enviado por la Asociación de Empresas de Medicina Integral (Acemi) al Congreso de la República, evidencia las aspiraciones del gremio de las EPS de lo que debería ser el manejo de la salud en el país, ante todo si se observan los cuestionamientos que hace al articulado por considerar que no permite el fortalecimiento y consolidación de la figura de aseguradoras.

El pronunciamiento de Acemi, firmado por su presidente ejecutivo, Gustavo Morales Cobo, cuestiona en su primera parte que no se hayan tomado en cuenta las lecciones enseñadas por la pandemia por Covid-19, y considera que cualquier intento de reforma a los sistemas sanitarios en el mundo, en este momento, deben partir de allí con miras a enfrentar de una manera más adecuada situaciones similares en el futuro y plantea que si algún aparte de la propuesta se correlaciona con la pandemia, esto no obedece a una planeación sino a una coincidencia. Aunque en la ponencia que se iba a radicar el viernes 4 de diciembre ya no aparecía la propuesta de convertir a las EPS en aseguradores en salud (AS), si era un tema que a Acemi le gustaba pero en el que consideraban se debía profundizar más.

“Un aspecto positivo del proyecto es que organiza e incluye dentro del concepto de sistema de salud, a la seguridad social en salud, como herramienta para garantizar las acciones individuales, y a la salud pública como enfocada en lo colectivo, a los regímenes exceptuados y a los determinantes de la salud, para dar una visión general e integradora del sector. …, entendemos que el objetivo es profundizar en el modelo de aseguramiento social… como la transformación conceptual y nominal de las actuales EPS en auténticas aseguradoras en salud. Sin embargo, ese propósito explícito y visible… se va desdibujando a medida que uno se sumerge en la lectura integral del articulado… “, y la desilusión de Acemi se basa en que no se fortalecen los que considera elementos fundamentales del aseguramiento: “el plan de salud; la unidad de pago por capitación; la gestión del riesgo en salud y la gestión del riesgo financiero. El tratamiento que el proyecto le da a cada uno de estos cuatro conceptos, visto todo en su integridad, desvirtúa radicalmente el concepto de seguro social”

En relación con el plan de salud Acemi señala: “no hay una definición precisa…, ni la metodología, ni los criterios de inclusión o exclusión, lo cual genera incertidumbre a los afiliados en relación con el alcance de sus derechos y produce confusión en las entidades que participan en el sistema frente al alcance de sus responsabilidades”. Cuestiona también el artículo 19 le otorga al Minsalud la capacidad para actualizarlo, frente a lo cual indica Acemi: “Este es un replanteamiento radical en relación con lo que viene operando en la actualidad” y agrega: “… puede entenderse: a. Que los criterios a utilizar que señalaba la ley 100 de 1993, quedarían derogados… b. Que desaparece la definición de una lista negativa, pues es suficiente que la tecnología esté disponible en el país, para que sea cubierta por el sistema (Esto es problemático, porque la lista negativa o de exclusiones está prevista en la Ley Estatutaria, que en principio esta norma no podría derogar) c. Que hay incorporación automática de tecnologías en salud, sin evaluación previa. d. Que en consecuencia no existe la posibilidad de ampliación gradual de beneficios considerando las capacidades del país (recurso humano, infraestructura, recursos financieros),…” y plantea las siguientes preguntas: “¿Cómo se define el PLUS y cómo se elabora el listado de exclusiones desarrollando los criterios señalados en la Ley Estatutaria en Salud? ¿Cuál es la política de ampliación gradual de beneficios dependiendo de la capacidad del país? ¿Cuál es la política de incorporación de nuevas tecnologías que ya hayan ingresado al país y que de acuerdo con los estudios técnicos realizados por el Minsalud se ha optado por su no inclusión?

Siguiendo con el plan de beneficios, el documento plantea que se deben excluir “patologías que de acuerdo con la literatura no deberían ser asegurables, debiendo en este caso prever un esquema de protección diferente, como podrían ser compras centralizadas, o centros de excelencia, por ejemplo. (La literatura suele usar como ejemplo de patologías no asegurables las llamadas “enfermedades huérfanas)”.

La UPC

Frente a la UPC la posición de Acemi es clara, debe ser un ingreso de la EPS. “Que se defina de una vez por todas, que la prima es un ingreso del asegurador, con el cual ha de cumplir su misión legal, y cerrar así la ambigüedad estratégica con la que el estado ha operado en relación con la naturaleza jurídica de la UPC, a la cual a veces le da el tratamiento de prima, es decir de ingreso de la EPS para efectos de ejercer actividad aseguradora, y obligar a las entidades a asumir los déficit que presenta la prima, pero en otras ocasiones la trata como un mero depósito fiduciario, en el que el estado mantiene la propiedad del recurso, y la EPS funge como mera custodia o administradora, todo lo cual implica que el recurso es enteramente público, las EPS no pueden aportar al sistema toda su capacidad innovadora, de introducción de eficiencias”. Y agrega el documento: “No tiene sentido que la ley acuda al concurso de los agentes privados para la prestación del servicio, y a renglón seguido los despoje de todo lo que los hace auténticamente privados, sometiéndolos a los controles previos y a las exigencias de lo público. De ahí la importancia de que el ingreso que perciben las AS para gestionar el PLUS quede definido como lo que es, es decir una prima de seguros, esto es, un ingreso para la AS, sometido, por supuesto, a toda la regulación prudencial propia de la supervisión financiera de la actividad aseguradora, pero no a los controles típicos de lo público”.

Porcentaje de administración

Acá las EPS también difieren de la figura de establecer una cuota fija por administración de los recursos: “No nos cabe la menor duda de que en un sistema como el nuestro, debemos procurar la mayor eficiencia en el manejo de los recursos. Sin embargo, es necesario precisar cómo se calcula este gasto administrativo y qué conceptos deben incluirse dentro del mismo. Mientras no se conozcan esos estudios, nuestra petición es que se deje el porcentaje tal y cómo está en la actual legislación. Modificar estos porcentajes en la propia ley, sin un fundamento técnico adecuado, y a sabiendas de las ya señaladas insuficiencias de la UPC, es muy peligroso”.

Giro directo

Para Acemi el giro directo desvirtúa el modelo de seguro social y asegura que ya existen normas que regulan los tiempos para pago en el sistema a la vez que señala a las inconsistencias en la presentación de facturas y actualización de estados financieros como justificación de los problemas en el flujo de los recursos. “no tiene sentido conferir a agentes privados la delicada responsabilidad de asumir el riesgo financiero propio de la gestión del riesgo en salud de los afiliados, y al tiempo quitarle el instrumento con el que se realiza esa gestión, que es la prima, elemento esencial del seguro”.

Redes integradas.

Son varias las inquietudes que presenta Acemi en relación con las redes integradas. En cuanto a la contratación manifiestan el temor de que las RISS puedan ejercer una posición dominante; pero además: “¿Quién determina con quién debe asociarse la IPS? ¿El asegurador qué es quien debe responder por la integralidad y la integración? ¿La IPS decide autónomamente con quién se asocia? ¿En este caso, quién responde por que la red se conforme de acuerdo con las necesidades puntuales de la población afiliada a una aseguradora? ¿Está obligada una IPS a asociarse con otras por determinación del asegurador? ¿Cuál es el alcance del concepto de asociación y quien define quién se asocia con quién?” y propone una alternativa: “Consideramos que es mejor que cada AS integre su red de acuerdo con sus criterios teniendo en cuenta el perfil epidemiológico de sus afiliados, y al estado lo que le debe importar es que esa red sea más que suficiente para garantizar los servicios del PLUS a su población en el territorio, y por lo tanto, el estado debería medir los resultado en salud” y agrega de manera categórica: “La forma contractual de esa red le debería ser indiferente al estado. La excesiva intromisión del legislador en la libertad contractual, termina favoreciendo a cierto tipo de entidades sobre otras”.

Y es precisamente en la gobernanza del sistema por parte del estado donde las EPS manifiestan mayores reparos, o por lo menos, esbozan el deseo de una mayor autonomía. “El proyecto propone que el gobierno sea el que establezca, no sólo la forma cómo ha de asociarse la red, sino la forma como la AS debe negociar de manera unificada con ella, definiendo el mecanismo de compra y de pago. De nuevo, como en varios otros artículos, se convierte al estado en el gestionador del riesgo. En tal caso, carece de sentido la existencia de las AS”. A la gobernanza, o dirección del sistema por parte del estado, Acemi la califica de excesiva: “Este exceso de intervención, se convierte en una coadministración por parte del ministerio lo que no solo lo hace corresponsable de los resultados sino que acaba con los incentivos a un manejo eficiente y el logro de resultados en salud. … Si es la burocracia del Ministerio la que va a definir esos modelos, ¿en qué sentido van a competir las AS entre sí?