Las EPS tienen una responsabilidad central que de cumplirse a cabalidad, la estrategia de “techos” podría darle resultados al gobierno y organizaría un poco el sistema de salud colombiano. Según la Resolución 205 de 2020, las EPS deberán: ”Garantizar en forma integral tanto el conjunto de los servicios y tecnologías en salud financiados con recursos de la UPC como los medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios financiados con cargo al presupuesto máximo” y agrega “para el efecto establecerán modelos de atención y gestión, concertarán guías o protocolos de atención. Los servicios y tecnologías en salud deben ser garantizados de manera efectiva, oportuna, ininterrumpida y continua tanto al paciente hospitalizado, como al ambulatorio de conformidad con el criterio del profesional de la salud tratante, absteniéndose de limitar, restringir o afectar el acceso a los servicios y tecnologías en salud”.

El mandato es claro y la buena gestión, como para evitar dudas o ambigüedades, también quedó definida en la norma.

Las EPS deberán administrar, organizar, gestionar y prestar directamente o contratar en forma integral con los diferentes actores del sistema de salud, y sus redes de servicios, el conjunto de servicios y tecnologías en salud financiados con recursos de la UPC y el presupuesto máximo, considerando para el pago la respectiva fuente de financiación. Deberán también realizar el seguimiento, monitoreo y auditoría, según lo estimen conveniente, a su red prestadora de servicios y demás proveedores con miras a garantizar la atención integral de sus afiliados. Adoptar, en conjunto con los demás actores, los protocolos o guías que disponga el ministerio y, en caso necesario, desarrollar guías o protocolos basados en la evidencia nacional o internacional. Además, tienen la obligación de garantizar todos los dispositivos médicos (insumos, suministros y materiales, incluyendo el material de sutura, osteosíntesis y de curación), sin excepción, necesarios para la prestación de los servicios de salud financiados con cargo al presupuesto máximo, en el campo de la atención de urgencias, atención ambulatoria o atención con internación.

Ahora bien, los servicios y tecnologías que serán cubiertos por los presupuestos máximos son los medicamentos, los Alimentos para Propósitos Médicos Especiales – APME-, procedimientos y servicios complementarios asociados a una condición de salud que se encuentren autorizadas por autoridad competente del país, que no se encuentren financiados por la UPC, ni por otro mecanismo de financiación y que no se encuentren excluidos. Es importante señalar que la resolución establece que los servicios complementarios serán financiados para las personas afiliadas al régimen contributivo de acuerdo con su capacidad de pago, para lo cual el ministerio definirá su progresividad.

Por otra parte los servicios y tecnologías que definitivamente no serán cubiertas por los presupuestos máximos son: los que ya estén financiados con recursos de la UPC u otras fuentes de financiación, tales como los recursos de salud pública o riesgos laborales; los medicamentos clasificados por el Invima como Vitales No Disponibles y que no tengan definido un valor de referencia; los medicamentos adquiridos a través de compra centralizada o por medio de acuerdos de riesgo compartido según lo determine el ministerio; los medicamentos que contengan el principio activo Nusinersen, los que se incluyan en normas farmacológicas y no tengan alternativa terapéutica respecto a 105 medicamentos existentes en el país (hasta que se defina su financiación mediante el presupuesto máximo); los medicamentos que requiera una persona que sea diagnosticada por primera vez con una enfermedad huérfana durante la vigencia del presupuesto máximo, en este caso, estos serán financiados por la Adres.

Precisamente para el caso de las enfermedades huérfanas, los pacientes deberán estar registradas en el Sistema de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGIL y del INS.

En cuanto a la transferencia de estos recursos la Adres girará el 100% dentro de la vigencia fiscal respectiva, de forma mensual y proporcional dentro de los diez (10) primeros días del respectivo mes, con excepción de la transferencia del primer mes que podrá realizarse en los últimos diez (10) días del mes siguiente a la expedición de la resolución que fija el presupuesto máximo.

Sin embargo los presupuestos máximos podrán ser ajustados, con lo que se busca garantizar la suficiencia de la medida, las causas de ajuste serían: el traslado y asignación de afiliados de una EPS o EOC a otra. Por cumplimiento de indicadores de gestión o resultados en salud de cada EPS o EOC, de acuerdo a los mecanismos de ajuste ex - post que para el efecto establezca el ministerio; por solicitud de revisión o ajuste cuando el monitoreo realizado por la Adres muestre que el presupuesto máximo se superará.

A pesar de esta posibilidad, la intención del gobierno es que los presupuestos máximos no se superen y para ellos las EPS deberán tomar una serie de medidas como gestionar modelos de atención, formas de contratación soportadas en sus notas técnicas y conformación de redes de prestación de servicios de salud. Diseñar guías o protocolos en forma conjunta con las redes de prestación. Considerar los valores de referencia. Realizar ajustes a los valores de referencia cuando estas o la Adres identifiquen que el presupuesto máximo se pueda superar. Adelantar la defensa judicial adecuada cuando corresponda, y priorizar, en conjunto con las IPS la prestación de los servicios y tecnologías en salud con recursos de la UPC, de conformidad con primeros usos, evidencia científica, guías, protocolos, rutas de atención y posicionamiento terapéutico, entre otros, así como evaluar la efectividad de las tecnologías y su relación beneficio riesgo y costo efectividad.

Finalmente la resolución señala que existirían una serie de controles para el seguimiento y monitoreo de los recursos. Por ejemplo la Adres desarrollará, implementará y publicará en su página web el proceso de seguimiento, monitoreo, auditoría y control del presupuesto máximo, que incluye el monitoreo periódico del comportamiento de las prescripciones efectuadas, el suministro y facturación de los servicios y tecnologías en salud por cada EPS y EOC. A partir de las variaciones identificadas, se generarán alertas para que se adopten medidas preventivas y correctivas para cumplir con el presupuesto máximo.