MEDELLÍN, COLOMBIA, SURAMERICA No. 284 MAYO DEL AÑO 2022 ISNN 0124-4388
elpulso@sanvicentefundacion.com
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Lo que podría llamarse una lógica de la planeación sanitaria, haría suponer que los estados deben mantener las mejores condiciones operativas de su red pública de servicios de salud, entre otras razones, para enfrentar emergencias y situaciones que puedan salirse de las normales, como sucedió con la pandemia por COVID-19, y si bien es innegable, y ya se ha mencionado ampliamente, el SARS-COV2 tomó por sorpresa a todo el planeta, también es innegable que algunas naciones se encontraban mejor preparadas.
Los próximos años serán de evaluaciones y análisis sobre la forma en que cada país reaccionó frente a la pandemia, sin embargo, a más de dos años de su declaratoria en Colombia, ya existen algunos elementos que permiten saber qué tanto estábamos preparados y qué correctivos se deben tomar en el corto y mediano plazo.
El estado de la red pública hospitalaria en Colombia para enfrentar el COVID-19, y teniendo en cuenta la existencia en el país desde hace años de una política de categorización de riesgo fiscal y financiero que privilegia la subsistencia de los hospitales según su comportamiento económico por sobre las condiciones de soporte social, fue el tema analizado por las doctoras Gilma Stella Vargas Peña de la Universidad de Antioquia, Laura Estefany Ruiz Sánchez de la ESE Metrosalud, y el doctor Luis Alberto Martínez Saldarriaga, director ejecutivo de la Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia, en una investigación que acaba de ser publicada por la Universidad Javeriana.
Para los investigadores, el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano está basado en políticas neoliberales y que, en el caso de la salud, “la Nueva Gestión Pública” definió como políticas de transformación y reestructuración de los hospitales públicos que posibilitan su declaratoria en riesgo, liquidación/fusión. Ante esta posibilidad latente, resulta aún más interesante conocer cómo era el estado de la red pública hospitalaria para enfrentar la pandemia COVID-19, y más luego de la aplicación de la Política de Categorización de Riesgo Fiscal y Financiero (PCRFF). Fue así como los investigadores realizaron un estudio cuantitativo con metodología descriptiva según fuentes secundarias de entidades oficiales. Allí encontraron que para 2012, de las 968 ESE habilitadas en el país, 657 (67,9 %) estaban en riesgo, y para 2018 fueron 284 (34,1 %). En este panorama la región Andina aportó el 52,8 % de las ESE en riesgo y 78,3 % de las 23 instituciones liquidadas/fusionadas. De las ESE en riesgo, en Antioquia se ubicaron el 16,3 % del país y el 33,3 % a la región Andina. De las ESE liquidadas/fusionadas aportó el 47,8 % al país y el 59 % a la región.
Con la Ley 100 de 1993 los hospitales públicos fueron transformados en Empresas Sociales del Estado (ESE), lo que implicó que entre 1996-1999, pasaran a ser empresas descentralizadas, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, pero lo más importante, que sus ingresos pasaron del subsidio a la oferta, al subsidio a la demanda, y donde, como señala la investigación, para los hospitales públicos comenzara a operar la figura del pago por venta de servicios en un sistema de aseguramiento, con contrataciones con administradoras de planes de salud, y avales de interventorías-auditorías. Fue en este momento cuando la salud, desde la perspectiva de la prestación estatal, pasó de ser un bien público a cargo del estado para convertirse en una mercancía.
Posteriormente, el documento Conpes 3204 de 2001-2002 del Consejo Nacional de Política Económica y Social viabilizó la reestructuración de las ESE entre 2002 y 2004, con resultados contractuales flexibilizados y tercerizados a través de cooperativas de trabajo asociado, con procesos previos de indemnización de trabajadores.
El proceso de transformación de la prestación de servicios de salud públicos continuó profundizándose con la política de prestación de servicios (PPS) del 2005 que incluyó un convenio con el Banco Interamericano de Desarrollo para los procesos de reestructuración. Ambas políticas (Conpes 3204 de 2001-2002 y PPS-2005) tuvieron como objeto la disminución de costos laborales aplicando tercerización/intermediación. Simultáneamente el gobierno nacional sometió a las ESE a convenios de desempeño por 10 años que implicaron pagos a través de créditos condonables, entregados para el financiamiento y sostenimiento, según condiciones de resultados de evaluaciones desde las secretarías departamentales de salud. Este sometimiento implicaba para las ESE la restricción en el aumento de su oferta, de sus ingresos, financiación y crecimiento.
Con la declaratoria de la emergencia social en salud (2009-2010) se estableció lla PCRFF de las ESE, que daba los criterios para categorizarlas en riesgo alto, medio, bajo y sin riesgo según su capacidad de financiar las obligaciones operacionales corrientes y no corrientes frente a los ingresos operacionales corrientes. Esta categorización, aunque declarada inexequible en 2011, fue retomada en la Ley 1438 de 2011 y en la Resolución 2509 de 2012 como herramienta para definir la permanencia de las ESE en el mercado.
Para los investigadores, la situación de las ESE quedo así al vaivén de fenómenos como la crisis de sostenibilidad del sistema, con un debilitamiento y cierre progresivo de ESE y dificultades administrativas y operativas en toda la red, la cual se ha atribuido a las formas de pago, a las altas carteras morosas desde las EPS de más de 90 días, la cual llegó a casi el 50 % entre 2013 y 2014, con sobrecostos en la atención y los retrasos en las obligaciones desde las ESE con sus proveedores, que llevó por ejemplo a soportar deudas acumuladas de 300 mil millones de pesos en 2000, de $3,8 billones de pesos en 2011 y de $8,2 billones de pesos, o sea el 60,2 % (2500 millones de dólares) a más de 60 días en 2017, y mostrando siempre una tendencia creciente.
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