MEDELLÍN, COLOMBIA, SURAMERICA No. 291 DICIEMBRE DEL AÑO 2022 ISNN 0124-4388
elpulso@sanvicentefundacion.com
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La historia contada en varias ocasiones sobre la transformación y los cambios gubernamentales que ha tenido el país en cuanto a la descentralización territorial y política se remonta hacia el año 1988, cuando se realizó la primera elección popular de alcaldes y en 1992 la primera elección popular de gobernadores. Esta descentralización política se acompañó de un proceso fiscal y administrativo. La primera transfirió mayores recursos a los gobiernos locales, y el segunda les asignó la competencia legal y las herramientas institucionales para ejercer más funciones.
Luego, en el año 1990, con la Ley 10 se estableció la forma en cómo se llevaría el proceso de descentralización en el sector salud. Se ocupó únicamente de los hospitales públicos, sin incluir entidades de seguridad social como el Instituto de Seguros Sociales (ISS) y Cajanal. Es decir, se transfirió a las entidades territoriales la responsabilidad de la prestación de los servicios de salud.
Tres años después, el Congreso aprobó la Ley 60, una normativa orgánica que fijó nuevas reglas para la descentralización en educación, salud y saneamiento.
Un semestre más tarde, la Ley 60 se promulgó a la Ley 100, y con ella sobrevino un cambio de fondo en el diseño institucional del sistema de salud. Con relación, la Fundación para la Educación Superior y el Desarrollo (Fedesarrollo) plantea que “hubo una segunda descentralización que podemos llamar “corporativa” y que transfirió funciones previamente estatizadas a entidades privadas en su mayoría. A las Empresas Promotoras de Salud (EPS) les transfirió la asunción del riesgo financiero y la organización de redes de servicios, y a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) la provisión de servicios de salud”.
Vale destacar que estas reformas coincidieron en el tiempo y ninguna pudo diseñarse en función del contenido de la otra. Posteriormente, la Ley 715 de 2001 rediseñó la descentralización territorial en presencia de la Ley 100, y fijó responsabilidades para las entidades territoriales únicamente en relación con el régimen subsidiado. En el régimen contributivo solo hubo descentralización corporativa, en su regulación y operación solo tiene injerencia el Gobierno nacional. En el subsidiado, en cambio, las entidades territoriales juegan un papel central, y la descentralización territorial se sobrepuso a la corporativa.
Frente a ello, varios informes de entidades y expertos en el tema de cartera y destinación de recursos han planteado que existen varias causas que han generado problemas en la articulación, tales y como la coordinación entre actores, la cual ha estado asociada por varios años al número de actores presentes en cada función, a la claridad de las reglas de juego, y a los incentivos que enfrentan los actores del sistema.
Asimismo, está la falta de capacidad en la asignación de funciones a entidades, lo cual se ha hecho más recurrente en los municipios más pequeños. Adicionalmente, hay una escala mínima: tanto para el aseguramiento como para los diferentes niveles de atención. En localidades de baja población, la presencia de múltiples actores hace más difícil que se alcance el umbral necesario. Finalmente, y no siendo menos importante, está la compatibilidad de funciones, el ejercicio de algunas de estas exigen independencia de otras.
Lo anterior, expone no solo la falta de atención en algunas zonas o las más urgentes necesidades en materia de prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, sino que también muestra cómo se descarga sobre los individuos las responsabilidades estatales.
Dentro de las soluciones necesarias para aliviar las problemáticas centrales de la descentralización es importante moldear otras propuestas de fondo que permitan el pleno derecho a la salud, que fortalezca la atención primaria, promueva la participación social y la descentralización.
Para disminuir estas problemáticas se propone garantizar los recursos para que los hospitales públicos y privados puedan recibir la financiación necesaria para una prestación de servicios digna. Las Secretarías de Salud departamentales y municipales deben contar con los recursos suficientes para atender las necesidades de la población, en ese sentido es urgente una descentralización fiscal en favor de nuestras regiones.
En conclusión, será necesario realizar el rediseño del sistema, en el cual se replantee y se reformen las reglas de juego de la descentralización en salud contenidas en la Ley 715 de 2001.
Adicionalmente, es importante repensar el papel del Estado, incluyendo los municipios y departamentos. La articulación entre el sector público y privado y el trabajo en conjunto por el bienestar de los territorios debería ser la clave para solucionar gran parte de los problemas de fondo que tenemos hoy.
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