El artículo 8° de la Ley 1966 de 2019 asigna al Ministerio de Hacienda la responsabilidad de evaluar la viabilidad de los Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero (PSFF) para las Empresas Sociales del Estado (ESE) en riesgo medio o alto, con el propósito de preservar su solidez económica y garantizar la calidad del servicio público de salud. El Ministerio publicó un informe referente a la ejecución de estos planes, destacando que las ESE representan el 24,67 % de las operaciones de salud en el país, y el 22,16 % del volumen de ventas en comparación con las IPS privadas. En ocasiones, las entidades gubernamentales son la única opción de atención en diversas regiones, aunque enfrentan desafíos por la conducta de las aseguradoras, las cuales dificultan la recaudación de ingresos.

Estas ESE tienen márgenes de rentabilidad negativos y bajos niveles de ingresos, lo que afecta su liquidez y sostenibilidad a largo plazo. Los prestadores públicos deben presentar planes de factibilidad para asegurar el manejo de sus obligaciones y fuentes de financiamiento apropiadas, aunque cumplir con estos requisitos puede resultar complejo. La ausencia de soluciones efectivas puede llevar a la fusión o liquidación de las instituciones, como parte del Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de ESE, concebido para optimizar su funcionamiento y sostenibilidad en el sistema sanitario.

Resultado presupuestal recaudo vs. obligaciones 2023 -2017

El cuadro detalla el comportamiento de la implementación presupuestal en el ámbito nacional, comparando los ingresos efectivos con los valores comprometidos durante cada vigencia fiscal. Se procede a calcular el excedente o déficit resultante, así como la correlación entre los ingresos recaudados y los gastos comprometidos. Estos datos permiten evaluar la calidad de la gestión presupuestal y la capacidad operativa de las entidades públicas, de acuerdo con lo establecido en la Circular Externa 20211700000004-5 de la Superintendencia Nacional de Salud, que establece obligaciones frente al sistema integrado de gestión de riesgos.

Al finalizar la gestión presupuestaria de 2023, las 889 ESE reportaron un déficit consolidado de $1.1 billones, lo que resultó en ingresos por $20.8 billones frente a responsabilidades por $22 billones. Este déficit supone un crecimiento en el desbalance, equivalente al -5,47 % de lo recaudado, superando el promedio de los últimos siete años. En el año 2023, los compromisos presupuestales superaron significativamente la capacidad efectiva de cobro, alineándose con la tendencia actual del sistema sanitario en el país.

Los ingresos recaudados efectivamente entre 2017 y 2023 ascendieron a $130.9 billones entre 2017 y 2023, mientras que las responsabilidades presupuestales alcanzaron $136 billones, lo que resultó en un déficit de $5.1 billones. Esto se traduce en un 3,93 % en cuanto al recaudo efectivo y un índice de 0,96, superior al de 2017 y 2018, así como al de 2023, cuyo índice fue de 0,95. Este comportamiento afecta la estructura de caja de las ESE, impactando su costo de capital y generando una relación inversa en su capacidad de crecimiento, afectando así su valor económico de mercado bajo un enfoque de gerencia de valor.

Un análisis retrospectivo de los índices de Excedente-Déficit revela una gran variabilidad en la gestión presupuestal debido a una alta variabilidad en la gestión presupuestal. Los dos componentes del resultado presupuestal experimentaron un incremento gradual hasta el año 2021 (-1,00), evidenciando una disminución continua del déficit. No obstante, esta tendencia se mantuvo en 2022 (-2,06) y se intensificó en 2023 (-5,47), lo que indica un incremento en los compromisos reales por encima de lo efectivamente recaudado. Este fenómeno, que se ha convertido en sistémico en el contexto actual, distorsiona los indicadores económicos y presupuestales de estas ESE, lo que dificulta su objetivo de equilibrar la operación corriente y mejorar sus indicadores de sostenibilidad y restauración empresarial.

El análisis minucioso de la información sobre los compromisos y la identificación de fuentes de financiamiento son elementos fundamentales en el proceso de restauración económico. Esta tarea es fundamental para lograr la aprobación del Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero (PSFF), ya que se debe demostrar que la entidad puede cumplir con sus compromisos financieros de manera sostenible. Un sólido plan financiero y una clara identificación de los pasivos son esenciales para la sostenibilidad de las organizaciones en el marco del sistema de salud.

Las deudas aumentaron un 9,71 % entre 2022 y 2023, lo que equivale a un incremento de $765.241 millones entre 2022 y 2023. Este aumento fue principalmente impulsado por un crecimiento en los “Otros Pasivos” (25,14 %) y las “Cuentas por Pagar” (10,49 %). A pesar de que los “Préstamos por Pagar” y “Pasivos Estimados” disminuyeron, estas reducciones no compensaron los incrementos en otras áreas, lo que dificultó la factibilidad financiera de las organizaciones. Los compromisos totales alcanzaron los 50.3 billones entre 2017 y 2023 entre 2017 y 2023, siendo las “Cuentas por Pagar” las más representativas entre 2017 y 2023. La evolución de las deudas indica que en el año 2023 se registraron un incremento del 39,28 % de los compromisos, un aumento del 37,46 % en comparación con el año 2022. Este aumento plantea retos significativos para la gestión financiera de las entidades, lo que subraya la necesidad de implementar estrategias efectivas para gestionar estos pasivos y optimizar la asignación de recursos.

De acuerdo con la Resolución 1342 de 2019 del Ministerio de Salud y Protección Social, 137 ESE se clasificaron en riesgo alto, 41 en riesgo medio y 641 en riesgo bajo o sin riesgo. Asimismo, las 107 ESE no fueron categorizadas debido a que poseían un Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero (PSFF) debidamente implementado o en proceso de ejecución. De las 178 ESE en riesgo medio o alto en riesgo medio o alto, 149 están habilitadas para presentar un PSFF, aunque siete están bajo intervención forzosa, dos están en reestructuración de pasivos y 19 están contempladas para liquidación o fusión. Se recomendó al Ministerio de Salud no aplicar la metodología de categorización del riesgo a 71 ESE con un PSFF viabilizado, con el objetivo de garantizar la continuidad de sus programas y su sostenibilidad financiera a mediano y largo plazo. Esta recomendación también abarca 102 ESE en proceso de obtener la viabilidad de su PSFF y 108 ESE en la misma situación según la Resolución 851 de 2023. La situación financiera de los prestadores de servicios de salud públicos se complica debido a la disminución de la capacidad de recaudo y el aumento de costos operativos. Este contexto ha llevado a muchas entidades a considerar planes de saneamiento financiero, los cuales requieren reestructuraciones profundas y la búsqueda de nuevas fuentes de financiamiento. Se espera que la reforma al sistema de salud aporte recursos para mejorar la liquidez de los prestadores y garantizar la atención a la población.