El análisis de las cifras financieras del aseguramiento evidencia una crisis estructural del sistema de salud, agravada en los últimos años por el aumento de las pérdidas. Este deterioro afecta a toda la cadena —EPS, IPS y proveedores— y se traduce en fallas operativas que impactan la entrega oportuna de medicamentos y tecnologías esenciales para millones de usuarios en Colombia.

Las manifestaciones de inconformidad por parte de los usuarios y de diversas asociaciones de pacientes evidencian una crisis de magnitud no observada desde los inicios de la Ley 100 de 1993. La situación actual demanda medidas urgentes y técnicamente fundamentadas, entre ellas el fortalecimiento estructural de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), especialmente para los años 2023 y 2024, conforme a las metodologías actuariales prescritas.

Adicionalmente, debe considerarse que el Gobierno nacional tiene bajo intervención nueve EPS, incluida la de mayor tamaño, Nueva EPS, que concentra cerca de una cuarta parte de la operación del sistema. Esta circunstancia incrementa el riesgo sistémico y exige decisiones basadas en evidencia técnica, aprovechando las capacidades actuales de los sistemas de información y el potencial de herramientas avanzadas de analítica e inteligencia artificial para mejorar la gestión del riesgo en salud y la sostenibilidad financiera del aseguramiento.

En atención a que la información financiera reportada oficialmente por la Superintendencia Nacional de Salud, con corte al 30 de noviembre de 2025, corresponde al consolidado de los estados financieros debidamente certificados, auditados y dictaminados —y, por tanto, elaborados bajo criterios técnicos y metodológicos conforme a las normas internacionales de información financiera generalmente aceptadas—, el presente análisis integral parte de dicha fuente oficial para examinar la evolución del sistema en perspectiva temporal.

El estudio revisa el comportamiento del aseguramiento durante tres gobiernos, organizado en cuatro niveles: tendencia histórica, deterioro estructural, ruptura reciente y proyección actuarial. Integra factores sociales, regulatorios y de política pública —como la pandemia, la UPC y las intervenciones a EPS— y propone el Modelo 4D (tendencia histórica, deterioro estructural, ruptura reciente, proyección actuarial) × 3P (personas, procesos, políticas) × 3H (corto plazo, mediano plazo, largo plazo) como marco analítico para comprender la policrisis actual del sistema de salud colombiano.

Hitos estructurales del sistema

Las transformaciones financieras observadas están asociadas, al menos, a tres hitos de alta connotación sistémica:

• Ley Estatutaria en Salud (Ley 1751 de 2015), que amplió el alcance del derecho fundamental a la salud e introdujo elementos que incrementaron significativamente el gasto.
• Ley de Punto Final y Ley 1955 de 2019, durante el gobierno del Dr. Iván Duque, mediante las cuales el Estado asumió el pago de tecnologías y servicios no financiados con la UPC, utilizando fuentes diferentes, a partir del año 2020.
• Debate técnico sobre insuficiencia de la UPC (2023–2024), en el actual gobierno, donde gremios, academia, expertos y la Contraloría General de la República han advertido posibles insuficiencias estimadas en alrededor de $10 billones.

Primer momento de verdad: prepandemia (2015–2019)

Durante este periodo se observa un equilibrio frágil. El número de EPS se redujo progresivamente (de 47 a 43), en un proceso de depuración institucional. Los ingresos operacionales crecieron de manera moderada, en línea con el principio de progresividad y relativamente alineados con la fijación de la UPC.

La variación de ingresos y costos presentó tasas cercanas (≈4 %–9 %). Sin embargo, el resultado neto fue mayoritariamente negativo, con márgenes netos entre −2,60 % y −1,62 %. Desde hace al menos una década, las EPS registran pérdidas recurrentes que han erosionado su patrimonio, afectando indicadores de solvencia y permanencia.

La siniestralidad médica se mantuvo relativamente controlada (97,40 % a 98,38 %). No obstante, al incluir gastos administrativos, logísticos y de distribución, el indicador se elevó entre 104,09 % y 105,03 %, lo que implica que, desde 2015, tampoco se cumplía técnicamente el criterio de suficiencia bajo metodología de la ratio.

Entre 2015 y 2018, la pérdida acumulada fue de −$5.87 billones y, al incluir 2019 (etapa prepandemia), ascendió a −$7.67 billones.

En síntesis, el sistema operaba con equilibrio técnico ajustado y márgenes brutos positivos —los ingresos cubrían el costo médico, pero no la totalidad de los gastos—. Era un modelo financieramente frágil, con costo creciente y sostenibilidad comprometida, aunque aún no en colapso.

Segundo momento: pandemia (2020–2021)

El periodo 2020–2021 representó un choque exógeno transitorio. En 2020 se evidenció una caída de ingresos, compensada por mecanismos extraordinarios como la canasta COVID. En 2021 se produjo un rebote superior al 11 %.

El sistema recibió apoyos extraordinarios cercanos a $7.2 billones, principalmente del Fondo de Mitigación de Emergencias (FOME), lo que permitió amortiguar el impacto financiero. En 2020 se registró un resultado neto positivo de $510.138 millones (margen de 1 %), único año positivo de la década; en 2021 volvió a registrarse pérdida (−$510.529 millones).

Se priorizó la atención COVID, desplazando procedimientos electivos y controles de enfermedades crónicas, lo que posteriormente incrementó la carga de enfermedad y el gasto. Fue un choque coyuntural compensado, no una crisis estructural.

Tercer momento: deterioro estructural (2022–noviembre de 2025)

A partir de 2022 se evidencia una ruptura estructural. Los ingresos continúan creciendo nominalmente, pero los costos lo hacen a mayor velocidad y magnitud, impulsados por la inflación médica, así como por una mayor frecuencia y severidad.

Se rompe el equilibrio actuarial: la prima (UPC) deja de cubrir el riesgo

Entre 2022 y 2024, las pérdidas acumuladas netas ascienden a −$9.7 billones, con siniestralidad total (incluyendo gastos) de 105,57 %, 105,16 % y 109,53 %, respectivamente. La Contraloría reconoce niveles cercanos al 110 %.

A noviembre de 2025, la siniestralidad alcanza 111,44 % y la pérdida acumulada del año asciende a −$5.6 billones, sin incluir el cierre de diciembre ni los estados financieros de Nueva EPS. La reducción del número de EPS, la intervención de nueve entidades y la alta concentración del riesgo —especialmente en Nueva EPS, con 11.7 millones de afiliados— incrementan el riesgo sistémico.

Entre 2015 y noviembre de 2025, las pérdidas acumuladas ascienden a $22.6 billones:

• Primera administración: −$5.87 billones.
• Segunda administración: −$3.8 billones.
• Actual administración: −$13.02 billones.

Consideraciones finales

El crecimiento nominal de los ingresos no compensa la inflación médica, ampliando la brecha entre la UPC y los costos reales. Los gastos administrativos se mantienen estables y no son la causa principal; el problema es técnico y actuarial. El sistema transitó de pérdidas manejables (2015–2019) a resiliencia transitoria durante la pandemia (2020– 2021) y luego a un deterioro estructural acelerado (2022–2025), evidenciando que la crisis es estructural y derivada de una UPC insuficiente.

Fuente: Catálogos Financieros, SNS. Formato FT-001.
Notaeditorial: Cálculos elaborados por Jaime Alberto Peláez Q., especialista en gerencia en economía y finanzas de la salud (UPB). Las cifras se presentan en miles de millones de pesos corrientes, excepto “otros ingresos” y “otros gastos no operacionales”, que se expresan en valores absolutos por su menor magnitud. Las principales variables se redondean a un decimal para facilitar su lectura y comparación, mientras que los porcentajes y valores menores se reportan con dos decimales para mantener precisión. Los resultados brutos y netos negativos conservan su signo. Estos últimos se presentan en valores absolutos sin decimales, por su naturaleza agregada y de alta magnitud, conforme a criterios editoriales y financieros