El sistema de salud colombiano enfrenta presiones financieras y operativas que se reflejan, entre otros factores, en una deuda histórica de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) con hospitales y clínicas que asciende a cerca de 16 billones de pesos, según datos del sector. Paralelamente, en los últimos años el debate público se ha concentrado en la posibilidad de transformar de manera estructural el modelo vigente desde la Ley 100 de 1993.

Con la entrada del nuevo periodo legislativo, la discusión no solo se centra en reformas institucionales, sino también en ajustes técnicos que inciden directamente en el funcionamiento cotidiano del sistema. Entre los principales desafíos se encuentran la sostenibilidad financiera, la disponibilidad de talento humano, la organización de redes hospitalarias y el fortalecimiento de la Atención Primaria en Salud (APS), factores determinantes para responder a las necesidades de la población, especialmente en zonas rurales y dispersas.

Financiamiento del sistema: el debate sobre la UPC

Uno de los puntos más sensibles es el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), el valor que el Estado reconoce a las EPS por cada afiliado para financiar la prestación de servicios. Diversos actores han cuestionado si la UPC refleja los costos reales de la atención, particularmente ante el aumento del gasto en medicamentos, tecnologías médicas y el manejo de enfermedades crónicas.

En este contexto, la Corte Constitucional convocó una mesa técnica para evaluar si el Ministerio de Salud ha cumplido con las órdenes relacionadas con el cálculo de la UPC, dentro del seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, que identificó deficiencias estructurales en el sistema. Según la Corte, el Ministerio debe demostrar “con estudios técnicos verificables, que los recursos asignados son suficientes para cubrir la demanda de servicios y que la fijación anual de la prima debe basarse en análisis integrales de costos”.

Presión financiera y cartera hospitalaria

La sostenibilidad del sistema también se ve afectada por la reorganización de afiliados entre EPS y por la mora histórica en los pagos a hospitales y clínicas. Entre las medidas planteadas por los gremios del sector se encuentran el fortalecimiento del giro directo de recursos, mecanismos para el pago de deudas, el uso de reservas técnicas y la creación de líneas de crédito respaldadas por el Estado.

Con corte a junio de 2025, la deuda que las Entidades Promotoras de Salud y otras entidades responsables del pago mantienen con hospitales y clínicas alcanzó los 24 billones de pesos, según el Estudio de Cartera Hospitalaria No. 54 de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas.

El análisis por regímenes indica que el contributivo concentra el 50,5 % de la deuda total, con más de 12.1 billones de pesos, seguido del subsidiado con el 26,3 %. El resto corresponde a obligaciones de entidades territoriales y otros pagadores, lo que refleja la diversidad de actores involucrados en la financiación del sistema.

A esta situación se suma el comportamiento del giro directo. Este da cuenta de cómo está configurada la oferta de servicios en el sistema de salud. Una mayor proporción de estos recursos se concentra en prestadores privados, donde se ubica buena parte de la capacidad instalada en mediana y alta complejidad. Se trata de niveles de atención que demandan más recursos, generan mayor volumen de facturación y, por tanto, movilizan mayores flujos financieros. Más que una decisión administrativa, esta dinámica responde a la forma en que se ha estructurado el sistema en el país, en el que las clínicas privadas han consolidado, con el tiempo, infraestructura, tecnología y especialización para atender casos de mayor complejidad.

Esa misma concentración también se refleja en la cartera. La deuda con hospitales y clínicas privadas es más alta en términos absolutos, en línea con el peso que tienen en la prestación de servicios de alto costo. Esto significa que, aunque reciben una mayor proporción de recursos vía giro directo, también enfrentan una mayor exposición al riesgo financiero por cuentas pendientes de pago. En contraste, los hospitales públicos, con menor participación en servicios de alta complejidad, operan bajo otras presiones: atienden poblaciones más dispersas, tienen menor capacidad de generación de ingresos y enfrentan barreras territoriales, lo que configura un escenario de sostenibilidad distinto, pero igualmente desafiante para ambos sectores.

Según la entidad, “si bien el giro directo de la ADRES aumentó en promedio mensual de $846.000 millones en 2024 a $1.076 billones en 2025 (27,2 %), este incremento no se ha reflejado en la mitigación de la cartera”, lo que provocó que la deuda de la red pública hospitalaria pasara de $12.5 billones en 2024 a $16.28 billones entre enero y septiembre de 2025, un incremento del 30 % en nueve meses.

Talento humano en salud: una brecha estructural

El Índice Nacional de Salud 2025, elaborado por Así Vamos en Salud con base en registros del Ministerio de Salud y el DANE, estima que Colombia cuenta con 40,5 médicos y enfermeras por cada 10.000 habitantes. Este indicador, que relaciona el talento humano disponible con la población total, evidencia limitaciones en la disponibilidad de personal frente a estándares internacionales. Análisis complementarios del observatorio advierten, además, una marcada desigualdad territorial: en al menos 116 municipios del país hay un solo médico, mientras que en otros la disponibilidad apenas supera los 8 profesionales por cada 10.000 habitantes, lo que refleja brechas más profundas en zonas rurales.

En el plano internacional, el informe Health at a Glance 2025 de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos —que utiliza una metodología comparable entre países y expresa los datos por cada 1.000 habitantes— indica que Colombia registra 2.5 médicos y 1.6 enfermeras por cada 1.000 habitantes, cifras inferiores al promedio del organismo (3.9 y 9.2, respectivamente), lo que confirma la brecha estructural del país en talento humano en salud.

Atención Primaria en Salud: un eje aún pendiente

En este contexto, la Atención Primaria en Salud (APS) aparece como uno de los ejes más reiterados en la discusión sobre el futuro del sistema. Promovida desde 1978, tras la Declaración de Alma- Ata, esta estrategia plantea garantizar “la justicia social y el derecho a una mejor salud para todos” mediante la organización territorial de los servicios y el fortalecimiento de la prevención.

Sin embargo, de acuerdo con la Universidad Javeriana, en la publicación Retos y tendencias del sistema de seguridad social en salud de Colombia: una revisión de la literatura, “su implementación en Colombia sigue siendo limitada. La APS no solo se enfoca en la prevención primaria, sino que debe consolidarse como un eje transversal que articule todos los niveles del sistema para acercar los servicios a la población y mejorar la calidad de vida, sobre todo en zonas rurales y dispersas”.

El documento agrega que, “aunque históricamente se ha intentado articular la prestación de servicios, la gestión del riesgo por parte de las EPS y las intervenciones colectivas lideradas por las autoridades sanitarias, su materialización sigue siendo limitada, particularmente en comunidades alejadas de los centros urbanos, donde el acceso real —y no solo potencial— continúa siendo un reto”.

Redes integradas de servicios

La consolidación de la APS está estrechamente vinculada con la organización de Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud (RISS). Estas redes buscan coordinar la prestación de servicios teniendo en cuenta factores como el perfil sociocultural y epidemiológico de la población, la capacidad instalada, el aseguramiento y los eventos relevantes en salud pública.

Dentro de este esquema, la integración vertical entre EPS e IPS ha sido presentada como un mecanismo para coordinar la atención. Como explicó Gustavo Adolfo Girón Restrepo, investigador de la Universidad Javeriana: “la integración vertical en el sector de la salud es una estructura de gobierno que coordina y controla los servicios de atención, y facilita la colaboración y comunicación entre los oferentes. Mediante la integración vertical, los aseguradores (EPS) prestan servicios sanitarios de forma directa, a través de centros de atención propios o redes de servicios (IPS) y otras modalidades de integración o control vertical”.

No obstante, distintos análisis advierten que esta práctica también ha generado tensiones en el sistema e incluso ha contribuido al cierre de múltiples instituciones prestadoras, especialmente en zonas rurales donde la sostenibilidad financiera es más frágil.

Deterioro del sistema

Las dificultades estructurales también se reflejan en la disponibilidad de servicios y en el aumento de quejas de los usuarios. En un comunicado reciente, la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (ACSC) advirtió sobre el deterioro progresivo del sistema sanitario.

Según la organización, varias de las actuaciones recientes son “más proselitistas” de cara a lo que se presenta tras las elecciones que correctivos reales frente a la crisis. En ese sentido, hizo un llamado a “hacer un pare” y volver a lo esencial: que cada actor del sistema contribuya a mitigar la emergencia y a construir un pacto social por la salud.

La Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (ACSC) advierte que, aunque el sistema de salud colombiano “es uno solo, independiente de quien sea el encargado de brindar la atención”, enfrenta una “caída libre” reflejada en el aumento de quejas, tutelas, fallas en la entrega de medicamentos y alertas de pacientes sobre fallecimientos asociados a la inoperancia del sistema.