Explicaba que no se
trata de lograr una definición académica o de
libro, sino un consenso, una política pública
que fije las responsabilidades del gobierno, la sociedad civil
y las diferentes organizaciones. Asimismo, afirmé que
se impuso una definición recortada de salud pública,
asimilándola al listado de servicios incluidos en el
Plan Obligatorio de Salud -POS- y al Plan de Atención
Básica -PAB-, una expresión que le gusta a los
hacendistas porque garantiza el control fiscal. Es muy triste
ver como en los niveles ejecutivos o legislativos más
elevados, se confunde salud pública con PAB o con promoción
y prevención. De esa manera entregamos recursos cuantiosos
a entidades territoriales, EPS y ARS, sin asegurar un modelo
de análisis y gestión apropiado.
En esta edición de enero quiero tratar de otro aspecto:
los medios y estrategias de gestión en salud pública,
es decir, los programas y proyectos. No pretendo una revisión
integral, sino una provocación.
Uno de los principales cambios que acentuó la reforma
fue el debilitamiento de los programas de salud pública,
particularmente aquellos que llamábamos “Verticales”.
Esto no quiere decir que los programas hayan entrado en crisis
con la reforma, porque para esa época ya acusaban problemas
graves de diseño y gestión.
Los programas verticales obedecían a una mentalidad marcial
y sistémica, fortalecida durante la Guerra Fría
con los acuerdos de Punta del Este de 1965, para responder a
los logros del bloque comunista en salud. Este enfoque, organizado
y eficaz en el contexto de países bajo regímenes
militares, resultó insuficiente a medida que lo sociedad
se pluralizaba, se hacía compleja y se afectaba por enfermedades
crónicas, donde la solución se relaciona más
con el estilo de vida, que con eliminar un vector o un agente
infeccioso, por ejemplo. En campos como enfermedades transmitidas
por vectores -ETV-, los programas verticales pasaron rápidamente
del optimismo al pesimismo; primero se declaró la guerra
los insectos esperando su inmediata erradicación, luego
con moderación se habló de control y al final
quedamos perplejos, hasta que los programas se desarticularon.
En enfermedades trasmitidas sexualmente también pasamos
de la ofensiva a la defensiva: primero incluso se visitaba a
los contactos para ordenarles exámenes y tratamiento,
luego tuvimos que hacer un énfasis mayor en la educación,
sin embargo hoy, a pesar de los esfuerzos en VIH, los resultados
en el mundo muestran que perdemos la batalla. Otros programas
como vacunación, control de la enfermedad diarreica y
respiratoria aguda se han mantenido con algunos cambios. No
obstante los programas venían burocratizándose,
y cada vez eran más difíciles de sostener.
Luego, la reforma y especialmente la descentralización,
hirieron de muerte los programas de salud. Sus responsabilidades
y personal se trasladaron a las entidades territoriales, para
reestructurarlas posteriormente con el apoyo principalmente
de la DAF del Ministerio de Hacienda y una participación
muy tímida del Ministerio de Salud.
Desaparecen programas
Los funcionarios de mayor rango ejecutivo que entraban
al Ministerio, luego de 1994, se encontraban con unos programas
que perduraban en la estructura orgánica, con sendos
jefes de programa y recursos incluidos, pero completamente desconectados
de la reforma en sí misma. En medio de la confusión
quedaba la tarea de dar impulso al PAB y la prestación
de servicios de promoción y prevención para los
asegurados, una cosa que no rimaba con los programas como estaban
concebidos. A pesar del desorden, no se acometió inmediatamente
un proceso de modernización y reestructuración
de los programas, como se viene haciendo con las Empresas Sociales
del Estado -ESE- quizá esto fue fruto de nuestra inmadurez
y sobre todo de la urgencia de montar el sistema de seguridad
social a toda costa. Al final, los programas también
desaparecieron del organigrama del entonces Ministerio de Salud,
gracias a sucesivas reestructuraciones, quedando incluidas sólo
algunas prioridades como vacunación. Los departamentos,
que tienden a copiar la estructura del Ministerio siguieron
su ejemplo, eliminando los programas de sus estructuras.
Con la desaparición de los programas el país se
quedó sin una estructura formal, permanente, para atender
las prioridades públicas en materia de salud, y lo que
es peor, sin una gerencia estratégica a cargo de prioridades
claramente establecidas y delimitadas, con recursos garantizados.
Debe tenerse en cuenta que la atención de los problemas
de salud, desde una perspectiva social, requiere no sólo
de recursos financieros, también exige investigación
y un manejo estratégico que actualmente se atiende de
manera parcial y reactiva. Ni las resoluciones, ni los protocolos,
ni el PAB, ni los recursos de promoción y prevención
en las EPS, reemplazan integralmente los programas; es decir,
una cabeza que ordene estratégicamente la atención
de las prioridades en salud publica, con mecanismos de poder
y financiación asegurados.
Ante los problemas emergentes, el Ministerio viene retomando
el campo de la salud pública; hace algunos años
se ocupa de los protocolos de atención y recientemente
viene avanzando en los marcos lógicos de intervención
y evaluación. El seguimiento a EPS y ARS es ahora más
ordenado y coherente, y sucesivamente se vienen diseñando
políticas más integrales frente a problemas como
salud materno-infantil. La reciente reforma de la Ley 100 avanza
aún más, porque impone la evaluación de
resultados en salud y bienestar como una tarea obligatoria para
todos los actores del sistema, al mismo tiempo que restituye
los recursos de promoción y prevención que se
le habían quitado a las aseguradoras de régimen
subsidiado con la Ley 715, entendiendo que es insensato que
una aseguradora atienda únicamente conceptos asistenciales,
perdiendo las oportunidades de prevención y promoción
de la salud. No obstante falta mucho por hacer. Cuando hablamos
de programas, nos referimos a un plan de trabajo, a recursos
humanos calificados, recursos financieros de dedicación
específica, y en general, a la infraestructura para atender
un problema de forma coordinada, de acuerdo con un marco lógico
de intervención. Por eso no es difícil pronosticar
que tarde o temprano el Ministerio y el país tendrán
que cerrar el círculo y volver al enfoque programático
en áreas específicas.
Es absolutamente necesario entender que, de manera aislada,
la atención individual de los enfermos a través
del POS contribuye muy poco al logro de objetivos en salud pública.
Toda la inversión asistencial que se está haciendo
puede ser inocua, si no se fortalece la agenda estratégica
en salud pública. De un modo similar, lo que se viene
haciendo en PAB es muy pobre en resultados, considerando la
enorme cantidad de recursos invertidos, ofreciéndolos
casi como una dádiva a las entidades territoriales. Las
flaquezas son muchas: falta de investigación, carencia
de una orientación estratégica, falta de coordinación
y corrupción. La buena noticia es que durante estos últimos
20 años en el mundo se ha avanzado considerablemente
en materia de programas de salud y que existen metodologías
tanto de diseño como de gestión superiores a lo
que conocimos hace 15 años. Esos nuevos avances nos esperan
para el día que decidamos definitivamente que los programas
de salud pública se deben re-potenciar de forma integral,
con conceptos gerenciales y técnicos mejores, que están
a nuestro alcance. |
