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a Alcaldía de Medellín, como sucede en otras
ciudades y municipios de Colombia, de manera articulada con
la política nacional impulsada hace varios años
y fortalecida mediante la Ley 1122 de 2007, busca mantener
la cobertura universal del régimen subsidiado de salud.
El Plan de Desarrollo 2008-2011, Medellín es solidaria
y competitiva, establece dentro de los programas a cargo de
la Secretaría de Salud, el de acceso a los servicios
de salud, y en éste se define el aseguramiento, con
el propósito de mantener la cobertura universal del
régimen subsidiado y la meta de un 90% de la población
potencial afiliada durante todo el período.
Conviene entonces hacer algunas
consideraciones acerca de la posibilidad de alcanzar y mantener
la cobertura universal, al tiempo que se renueva la discusión
sobre lo que significa la propia cobertura universal. Esto
se hizo en la Mesa de salud que tuvo lugar el 12 de marzo
pasado, convocada por Medellín Cómo Vamos y
el Grupo de Economía
de la Salud -GES-.
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¿Cómo
se define y calcula la cobertura universal?
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Si
se define la cobertura en sentido horizontal o extensivo, ésta
se refiere a la población que goza de la afiliación
al Sistema de Seguridad Social en Salud. Con la Ley 1122 de
2007, parece formalizarse la idea según la cual la universalidad
está enfocada a la población de los niveles 1,
2 y 3 del Sisbén, así que ésta es tomada
como la población potencial para calcular la cobertura
de los beneficiarios del régimen subsidiado, mientras
se esperaría que el régimen contributivo logra
captar al resto de la población.
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Ahora
bien: si se toma la cobertura como la razón entre la
población afiliada y la población total o población
potencial, se tienen problemas tanto de numerador como de denominador.
En el primer caso, las cifras continúan ocasionando confusión
y en general tienden a sobre-estimar la cobertura real, pues
se tienen al menos 3 medidas diferentes: los cupos disponibles,
que resultan de dividir la disponibilidad presupuestal entre
la UPC del régimen subsidiado; los cupos contratados,
referidos al número de personas que puede afiliar una
EPS según contrato suscrito con la Dirección territorial
de salud; y las personas efectivamente afiliadas, que son reconocidas
a las EPS mediante la UPC. En el caso de Medellín, luego
incluso de un recorte, se tienen 872.727 cupos, de los cuales
en 2008 se lograron contratar 717.532, pero la Secretaría
de Salud reconoce que nunca ha habido más de 700.000
personas realmente afiliadas.
En cuanto al denominador, la situación no es menos complicada,
pues la ciudad se ha movido entre varias estimaciones sobre
la población total. Aunque últimamente parece
lograrse estabilidad en este tema, lo cierto es que Medellín
resultaría ser la única ciudad del país
en la cual se registró una población en el Censo
de 2005 superior a la que se tenía proyectada por el
propio DANE. Pero además de la población total,
para efectos de hacer seguimiento al indicador del Plan de desarrollo,
resulta difícil tener actualizado el volumen de la población
potencial.
Pese a esta problemática, se tienen algunos instrumentos
que prometen hacer estimaciones periódicas de la cobertura.
Es el caso de la Encuesta de Calidad de Vida, que se realiza
anualmente en la ciudad desde 2004. Según esta encuesta,
y pese a varias dificultades que presenta en cuanto a la calidad
de la información, la cobertura en la ciudad ciertamente
supera el 90%, lo cual resulta consistente con los notorios
avances en la afiliación al régimen subsidiado
y las dificultades que muestra la Secretaría de Salud
para ampliar la afiliación, pese a disponer de los recursos
y realizar campañas para tal fin (Gráfica 1).
¿Qué hacer con las migraciones?
Una situación adicional que agrava las cosas en Medellín,
en cuanto a la estimación de la cobertura y la sostenibilidad
del régimen subsidiado, se refiere a la población
que emigra hacia la ciudad. Como se sabe, al estar circunscrito
al ámbito municipal, el traslado de una persona afiliada
al régimen subsidiado de un municipio implica que el
municipio receptor debe afiliar a la persona a la misma u otra
EPS, para poder garantizar la prestación de servicios.
Cobertura universal, pero… ¿de
qué?
Un hecho más delicado, por lo menos por las implicaciones
en materia de recursos y los derechos de la población,
se refiere al plan de beneficios. Esto significa concebir la
cobertura en sentido vertical o intensivo, pues se trata de
definir el conjunto de prestaciones de acceso universal. Sobre
el particular, recordando la Ley 100 de 1993 y la orden impartida
por la Corte Constitucional en el sentido de planear el alcance
de la igualación de planes de beneficios (Sentencia T-760),
Medellín necesitaría cerca de $140.000 millones
anuales, para lograr que al menos 700.000 personas del régimen
subsidiado recibieran un POS igual al del régimen contributivo.
Es importante destacar que parte de estos recursos está
disponible actualmente, mediante las atenciones no incluidas
en el POS subsidiado que se garantizan con recursos fiscales,
además de que el Fondo Local de Salud dispone de recursos
por la diferencia entre los cupos disponibles y los pagados
efectivamente. Así que en principio, parece posible hacer
un ejercicio piloto en la ciudad para hacer realidad la igualación
de los planes.
¿Cómo financiar la cobertura?
Coherente con lo anterior y con el aumento de la cobertura,
el gasto en salud en Medellín tuvo un crecimiento sin
precedentes en los últimos 5 años (Gráfica
2). Los recursos generados mediante un mayor esfuerzo local,
el aumento en el Sistema General de Participaciones y la co-financiación
de parte del Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga-,
parecen sustentar la cobertura en las condiciones actuales,
e incluso una ampliación, bien sea de la población
cubierta o del plan de beneficios.
Conclusiones y recomendaciones
- Desarrollar la meta sobre cobertura del régimen
subsidiado, asumiendo con claridad cuánta es la población
objetivo, establecer la línea de base y superar la meta
para llegar al 100%.
- Fortalecer la presencia de la Secretaría de Salud en
la realización de la Encuesta de Calidad de Vida, asegurando
una buena calidad de la información.
- Superar la visión de cobertura de aseguramiento y precisar
cobertura de programas, con acciones e indicadores de resultado
e impacto, como: citologías, control prenatal, crecimiento
y desarrollo, entre otros.
- La cobertura universal estaría garantizada. Igual parece
posible aumentar el POS subsidiado e igualarlo al del régimen
contributivo, al menos para grupos específicos inicialmente.
- Sin embargo, esto debe complementarse con el análisis
sobre la población y la cobertura real, y con una revisión
sobre la proyección de las diferentes fuentes que financian
el régimen subsidiado, y una claridad sobre las cuentas
en el presupuesto . |
| Gráfica
1. Medellín: Afiliados al régimen subsidiado de
salud, 1998-2008 |
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Gráfica
2. Gastos totales de la Secretaría de Salud de Medellín,
1998-2008
($ constantes de 2008 y % del gasto municipal) |
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