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| Cinco opciones planteó
para la reforma del actual modelo de salud colombiano el doctor
Mauricio Vélez, gerente de la firma consultora Medicarte,
en su exposición “Alternativas de modelos de salud
para Colombia”, realizada por Acemi en Bogotá a
fines de 2012. |
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La primera alternativa
se denomina “Estado como asegurador”: el Estado asume
la responsabilidad total del aseguramiento (sobre todo mediante
impuestos), organiza y provee servicios propios o contratados,
y los financia mediante un fondo único recaudador el
cual asume el riesgo financiero; desaparecen las EPS y se mantienen
las IPS. Le ve como desventaja que “este esquema conduce
a un monopolio estatal, al eliminarse la competencia en el aseguramiento
para trasladarla a la administración, lo que da al Fondo
un gran poder de negociación, pero a la vez lo somete
a presiones políticas y sociales”. |
La segunda opción
es el Fondo Único con EPS como simples administradoras,
propuesto en el proyecto de ley 77/11-Senado, con fuente de
ingresos mixta (cotizaciones y recursos del presupuesto nacional).
Le ve la ventaja de centralizar recursos fiscales y parafiscales,
avanza al adquirir el Estado una gestión eficiente de
servicios y costos, pero lo cuestiona por la misma debilidad
que le asigna al modelo puramente estatista.
En la tercera opción, variante de la segunda, las EPS
se vuelven Administradoras de Fondos de Salud -AFS-, similares
a las Administradoras de Fondos de Pensiones, cada una maneja
los recursos de salud en un patrimonio independiente del propio,
afilia a las personas pero éstas cotizan al Fondo Único,
el cual administra esos recursos y los de impuestos generales.
Las AFS reciben pagos según el número de afiliados
e incentivos por su gestión financiera, y destinan parte
del mismo al reaseguro contra las desviaciones. El doctor Vélez
lo ve positivo por centralizar recursos fiscales y parafiscales
sin trasladar el riesgo financiero al Fondo, sino que lo deja
en cabeza de las AFS. Considera poco viable este modelo en lo
político, porque “prestadores y gremios médicos
no quieren que existan entidades que les controlen el costo
y reciban un recurso por esta función”.
Aseguramiento privado: ¿seguir
o no seguir?
Planteó el expositor como cuarta opción,
el “Modelo actual con ajustes puntuales”. Para el
doctor Vélez, su ventaja es mantener “la función
de agencia en entidades aparte del Estado, es decir que las
funciones de gestión del riesgo en salud y financiera
se mantienen en las EPS. Este modelo es sostenible si se elimina
del actual modelo la obligación de las EPS de prestar
un POS ilimitado, o que la financiación de servicios
que sobrepasen las coberturas determinadas no las asuman las
EPS sino directamente el Estado”. Señala como desventaja:
“Es un modelo desprestigiado. Es muy difícil adoptar
medidas para limitar coberturas que serán responsabilidad
de las EPS”. Le ve viabilidad “de muy corto plazo,
mientras llegan las EPS a la insolvencia total y deban ser liquidadas”,
y anota el mismo problema que le ve a la cuarta opción
con prestadores y médicos.
Sobre el quinto modelo, “EPS con pleno aseguramiento”,
el experto manifestó: “Este posible esquema constituye
un avance del actual, ya que conserva las EPS pero las obliga
a ser aseguradoras más puras (con exigencias mayores
en reservas técnicas, margen de solvencia, patrimonio,
exigencias de población, condiciones operativas, etc.),
disponiendo de una UPC o prima suficiente, con claridad sobre
la naturaleza de los recursos desde el momento que los reciben
las EPS, con los que pagan un POS bien definido sin zonas ambiguas,
se eliminan las prestaciones No-POS que serían asumidas
por el Estado, se reduce la integración vertical sólo
a los primeros niveles y se fortalecen las funciones de control
de riesgo financiero y de salud”. Observa como ventajas
la vigilancia más estricta, unas EPS con mayor viabilidad
y la delegación del riesgo inherente al aseguramiento
y el pago a IPS y proveedores. Señala como desventaja
la necesidad de contar con mayores ingresos que los actuales,
al aumentar el gasto médico; al tiempo, “los críticos
no quedarían satisfechos, porque consideran que esto
aumentaría el poder de las EPS”. La viabilidad para
el expositor, “depende de la reglas claras, la financiación
suficiente y de los controles y vigilancia estrictos ejercidos
por el Estado” . |
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Acemi, por un aseguramiento
responsable
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| Ante
las alternativas de modelos de salud posibles planteadas por
el doctor Mauricio Vélez, el presidente de Acemi, Jaime
Arias Ramírez, expresó: “Apenas ahora conozco
el planteamiento del doctor Vélez, pero las EPS se consideran
aseguradoras especiales; no son como una compañía
de seguros, sino compañías que prestan también
servicios: eso es lo que aprendieron a hacer en estos 20 años
y lo que quisieran seguir haciendo, desde luego, con unos cambios
muy fuertes. Pasar a ser simples administradoras o auditoras,
me parece una tarea muy secundaria para toda la experiencia
que han adquirido”. |
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“Preferimos
un aseguramiento
que responda realmente
por los pacientes”.
Jaime Arias Ramírez
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| No
obstante, el dirigente gremial mostró simpatía
por una opción que encuadra hasta cierto punto en el
cuarto modelo explicado por el doctor Vélez (Modelo actual
con ajustes puntuales): “Lo que defendemos en Acemi es
el concepto de aseguramiento, y también que haya participación
privada, muy vigilada en el aseguramiento, pero entrar en detalles
sobre qué va a pasar es muy difícil; hay un sector
muy amplio que preferiría tener un fondo único,
incluso un sector grande y respetable prefiere que ese fondo
sea estatal y regresar al esquema anterior puramente estatificado.
Creemos que eso tiene inconvenientes, por eso preferimos un
aseguramiento que responda realmente por los pacientes, porque
alguien tiene que responder: el modelo actual pero con ajustes
muy fuertes, no con retoques ni con curitas”. |
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“Las EPS están
ante una gran incertidumbre:
no saben qué
pasará este año”.
Jaime Arias Ramírez
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Acerca
de la regulación actual y los cambios anunciados, Arias
Ramírez dijo: “Lo grave es que el escenario no está
planteado, las EPS están ante una gran incertidumbre,
no saben qué pasará este año. Por un lado
se espera el decreto de habilitación financiera, para
que las EPS se presenten a decir si están de acuerdo
con él. Serían vigiladas por la Superintendencia
Financiera y deberían aportar nuevos capitales; pero,
¿quién en este momento va hacer un aporte de capital
si todo el panorama del año 2013 es oscuro? Las EPS no
saben si el Congreso decide en un momento dado cambiar el rol
de las EPS o acabarlas. Hemos hecho muchas propuestas, mandamos
un documento al gobierno y al Congreso, planteando dónde
están las fallas del sistema, pero Acemi no tiene un
proyecto de ley, queremos someternos a lo que decidan el gobierno,
el Congreso y de pronto la Corte Constitucional en su sabiduría.
No presentaremos proyectos de ley”.
Agregó el exministro: “La Ley 1438 es una norma
que no se ha reglamentado en unos 30 artículos que son
los más importantes, pero tampoco la 1122; lo que pasa
es que los colombianos creemos que todo se arregla con nuevas
leyes, pero eso no es así. Se suponía que la 1438
era la ley que iba a reformar el sistema y ni siquiera se ha
reglamentado y ya estamos pidiendo nuevas normas. Por eso tengo
grandes dudas sobre la bondad de una nueva legislación”. |
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