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El
pasado mes de febrero, en este mismo medio, se presentó
una discusión extensa sobre la política hospitalaria,
una propuesta que se esperaba con urgencia, para que diera vuelta
a la crisis; sin embargo, el ambiente en el que se ha recibido
es de escepticismo.
Me atrevería a decir, luego de leer y escuchar a involucrados
y analistas, que el sentimiento generalizado sobre los problemas
hospitalarios es una mezcla de resignación y pesimismo.
Resignación de ver que las cosas no van a mejorar mientras
no se conciba un cambio en el modelo de regulación de
la prestación de servicios, y pesimismo porque en las
condiciones vigentes los hospitales públicos y el Seguro
Social están condenados de antemano. Es difícil
creer que los hospitales públicos y el Seguro por ejemplo,
serán competitivos llevando a cuestas costos pensionales
enormes y un régimen laboral desventajoso. Los demás
prestadores por su parte, saben que las tarifas serán
cada vez más duras y que el balance de poder no está
a su favor, ni lo estará en los próximos cuatro
años.
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Aún
así, avanzamos hacia una especie de predestinación,
como si supiéramos que tenemos que seguir hasta el borde
del abismo.
Es decir: aunque la política hospitalaria era esperada,
no fija cambios en el modelo de regulación de la prestación
ni ofrece un espacio de transición, lugar que es necesario
porque en muchas partes del país no operan condiciones
de competencia y transparencia, imponiéndose la corrupción
y el clientelismo.
Al país le está pasando como si se le hubieran
acabado las ideas. Tanto, que muchos dicen que los hospitales
son así: en crisis.
Se han buscado salidas
Es necesario recordar que el país y los gobiernos
en particular, siempre se han ingeniado alternativas atrevidas
para solucionar los problemas hospitalarios. Disposiciones como
crear el Sistema Nacional de Salud -SNS-, o constituir un Fondo
Nacional Hospitalario, son un ejemplo. También la liquidación
de las entidades que ordenó la Ley 10, y la creación
de las empresas solidarias, el saneamiento de los pasivos pensionales,
la descentralización, la Ley 100 de 1993, la creación
de juntas directivas y la creación de los hospitales
como Empresas Sociales del Estado -ESE- y últimamente
las reestructuraciones. Todas estas iniciativas se acompañaron
de programas financiados ampliamente para compra de equipos,
y de apoyo gerencial, e incluso para enjugar los faltantes.
Es decir, hemos hecho el esfuerzo de presentar sucesivamente
ideas vigorosas, por lo que mal podría decirse que el
Estado no le ha prestado atención al problema. Sin embargo,
se nos está acabando el repertorio.
Aunque las reestructuraciones son motivo de críticas,
y se vienen haciendo desde hace 8 años, continúan
siendo casi la única receta para el problema hospitalario.
Esto nos ha acostumbrado a convivir con asuntos negativos como
el gasto de dineros de salud en deudas pensionales, o la vinculación
del régimen subsidiado con el clientelismo. También
sabemos que el régimen laboral de estos hospitales no
es competitivo, pero parece que no puede hacerse mucho. Estamos
atorados. Por eso, aunque deseamos que la nueva política
hospitalaria fuese un cambio de rumbo definitivo, se percibe
más bien como una invitación del Ministerio a
reflexionar y a concebir otra vez un salto triple mortal hacia
adelante.
¿Cuál es el nudo?
Sería muy importante mirar porque estamos atascados.
Se me ocurre en particular que no somos capaces de proponer
un vuelco a los problemas, porque desde hace tiempo estamos
empeñados en que el único modo de regular la oferta
y la demanda de servicios es a través del mercado, sin
excepciones. Sin embargo, tal como van las cosas, será
muy difícil que los hospitales públicos funcionen
eficientemente, bajo un modelo de salud que no se los permite:
Un escenario donde los hospitales públicos son disfuncionales,
donde sufren la maldición de ser el "último
emperador", de ser los últimos de su especie, de
ser dinosaurios de su tiempo, de estar siempre en extinción
y crítica. En palabras del doctor Jaime Arias sobre el
ISS: "esto es como poner a competir un Ford 53 con un Ferrari
último modelo".
Los dramas
Para romper con este bloqueo, debemos mirar los ejemplos
en los que la regulación de los servicios bajo el mercado
no funciona. Comencemos por otro caso del tristemente célebre
"paseo de la muerte". Se trata del niño Johan
Andrés, muerto en Barranquilla por una enfermedad de
notificación obligatoria y control de salud pública
(dengue hemorrágico), sin que ninguna entidad prestadora
ni aseguradora lograra solucionar el problema (El Tiempo, 12
de marzo de 2006). El caso es crítico, porque el paciente
no tenía las 100 semanas de cotización y según
presentan las noticias, tampoco tenía dinero para pagar.
Ante numerosas negativas y necesitando una Unidad de Cuidados
Intensivos -UCI-, el paciente falleció.
A pesar que ya existen sancionados e investigados, esto no importa
tanto como ver que justamente en la Costa Atlántica se
cerraron los hospitales públicos más grandes,
cosa que sí es responsabilidad del Estado. Quedaron pues
sus habitantes a merced del sistema de aseguramiento y de sus
propios medios, y como se ve, esa receta no es capaz de responder
a todas las necesidades de la población.
No funcionó porque el régimen contributivo no
significa estar protegido cuando existen períodos de
carencia. No funcionó porque existen conceptos morales
y éticos contradictorios. Porque es confuso decirle a
un asegurador o un prestador que la salud es rentable a partir
de la facturación o el ahorro, y que luego esas normas
no funcionan. Es muy difícil creer que las entidades
privadas pueden asumir los costos de ejércitos de personas
necesitadas, sin que existan entidades públicas en una
región. Es decir, no puede pedírsele a entidades
privadas que se comporten como entidades públicas sin
serlo, ni se puede pensar que las entidades públicas
no se necesitan.
Lo que se ve es un Estado presente imponiendo sanciones, pero
no se ve un orden, un dominio sobre lo que ocurre en la Costa
Atlántica, ni se ven los hospitales públicos porque
no hay. Es como si el sistema en general, en conjunto, hubiera
fallado.
Contradicciones y regulaciones
Por otra parte, lo que ocurre en la Costa Atlántica
no es un hecho inesperado. En muchas oportunidades se ha discutido
que el sistema de salud colombiano es un híbrido que
pretende poner en armonía mecanismos de competencia de
mercado con conceptos públicos de protección social,
tratando de alcanzar eficiencia y calidad. Pero el fruto de
esta mezcla no es apacible; los fines particulares tratan de
imponerse, del mismo modo que se le exige a entidades privadas
comportarse como si fueran entidades públicas sin serlo.
Sabemos que el sistema nuestro requiere ajustes porque a veces
se comporta como un sistema mutual, en aspectos críticos
como la afiliación o la prestación de servicios.
La ausencia por ejemplo de una entidad pública que regule
o cubra la oferta de urgencias o UCI en una ciudad, afecta también
a las entidades privadas, sean estas IPS o aseguradoras. El
papel del ISS es esencial para las EPS privadas. Esto es así
porque en Colombia no hay cobertura universal, ni los regímenes
tienen cobertura completa.
Los ejemplos de problemas de regulación son muchos. Por
eso hace tiempo que la Universidad de Harvard sugirió
un sistema de regulación mixto. En Inglaterra, luego
de introducir los mecanismos de mercado para regular la oferta
decidieron volver atrás, haciendo sólo cambios
selectivos.
Pero nosotros todavía no nos decidimos a introducir cambios
audaces. Infortunadamente, muchos obstáculos para encontrar
soluciones son ideológicos o prejuiciosos. Por un lado
estigmatizamos a las entidades públicas, y por otro idealizamos
a las entidades privadas y a la regulación de mercado,
a pesar que estos conceptos tienen un alcance limitado.
Todos estos elementos muestran que es necesario revisar la regulación
de la prestación de servicios por la vía del mercado,
complementándola o excepcionándola: No está
funcionando adecuadamente ni responde a las necesidades del
país en todos los lugares de su geografía. Mientras
no se modifique el sistema de regulación de la prestación
de servicios, no tendremos cambios reales en materia hospitalaria. |
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