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Red
pública puede ser el
costo de la universalización
Juan
Carlos Arboleda Z. elpulso@elhospital.org.co |
La principal meta del gobierno nacional
en salud es alcanzar la cobertura universal en aseguramiento
en 2010, luego de la imposibilidad de cumplir la Ley 100/93
que la contemplaba para el año 2001. Sin embargo, pareciera
que la tarea está siendo abordada sin los análisis
que garanticen resultados positivos y sin coletazos que afecten
sectores del sector salud, como por ejemplo lo que puede suceder
con la red pública hospitalaria que podría quedarse
sin parte importante de sus recursos al lograrse la universalización.
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Aritmética simple
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Al alcanzar un municipio la cobertura
universal, los recursos para atención de personas
desvinculadas del sistema de salud en los hospitales
desaparecen, por cuanto todos sus habitantes están
asegurados.
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| Para el gobierno el
asunto es de una lógica contundente, como lo explican
funcionarios de Planeación Nacional: Al alcanzar un municipio
la cobertura universal, los recursos para atención de
los que la Ley 100 erráticamente llamaba “vinculados”
desaparecen en los hospitales, por cuanto toda la población
pobre y vulnerable estaría cobijada por el régimen
subsidiado. En plata blanca, si un ente territorial alcanza
la cobertura universal, se terminan los recursos que recibía
por transferencias del Sistema General de Participaciones -SGP-
para atención de servicios en lo cubierto por subsidio
a la oferta (o en buen cristiano, esos mismos “vinculados”)
y se queda sin financiación la contratación de
los entes territoriales con los hospitales públicos.
Y cuando se recuerdan los componentes de salud no cubiertos
por el POS-S, vuelve la lógica: lo cubren los departamentos
con rentas cedidas y con el porcentaje diferencial que ordena
el decreto 1061 /06 para esos casos. ¿Y los subsidios
parciales? Allí Planeación Nacional invita a observar
la integridad de la medida, por cuanto en el proyecto de reforma
a Ley 100 del gobierno este subsidio desaparece y progresivamente
se lleva a la población a subsidio pleno. |
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Pero el asunto no
es tan sencillo: El efecto financiero de la universalización
cambiará el flujo de los recursos y las franjas de financiación
de cada uno de los actores. Actualmente el SGP destina $1 billón
y medio para el subsidio a la oferta, que se utiliza en pagos
de los entes territoriales a los hospitales por servicios no
POS o atención a usuarios no afiliados; al aumentar el
aseguramiento, los entes territoriales no contarán con
esos dineros que pasarán a las ARS, lo que para muchos
es proporcionar más utilidades a la intermediación.
El otro problema surge por cuanto la cobertura universal es
aumento del aseguramiento, más no implica mayor acceso
a servicios de salud ni garantías de calidad y mucho
menos equidad, ya que los contenidos del POS no han sido igualados,
los subsidios parciales subsisten y la crisis de los hospitales
públicos no se soluciona.
“La cobertura universal generará transformación
de recursos de subsidio a la oferta para subsidio a la demanda,
y esa transformación quita recursos a la red pública
hospitalaria, que en los municipios más alejados no es
viable porque debe estar abierta 24 horas con servicios no rentables.
La transformación sume a la red pública en la
crisis, y si le sumamos que se entrega un POS-S menor y subsidios
parciales, la población prácticamente no tendrá
acceso a servicios de primer nivel -que es donde se solucionan
la mayoría de las patologías-, y en última
instancia continuará siendo atendida por la red pública.
Para mí no deja de ser un sofisma de distracción
la ampliación de cobertura: una cobertura universal con
subsidios parciales, no es real”, expresó el doctor
José Darío Rojas, presidente de la Junta directiva
de Acesi (Asociación Colombiana de Empresas Sociales
del Estado y Hospitales Públicos).
Una teoría superada por el mercado
Según proyecciones financieras, la cobertura
universal puede conseguirse; sin embargo, para algunos analistas
como el doctor Iván Jaramillo, es necesario mirar que
garantice la accesibilidad, la calidad y permita la financiación
de los hospitales, situación no muy clara con el simple
hecho de alcanzar una cobertura plena: “Para que los hospitales
públicos sean viables se requiere que el subsidio de
la oferta se mantenga aunque en proporciones menores -porque
siempre existirán servicios no cubiertos por el pago
que se obtiene por demanda- para garantizar la viabilidad de
los hospitales públicos; habría que establecer
normas claras que obliguen a las ARS a pagar por anticipado
y no sólo cuando los contratos son por capitación,
sino que paguen por anticipado en doceavas por lo menos el 50%
de los gastos estimados en la contratación”. |
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“La conversión
de recursos por transformación de
oferta a demanda, puede disminuir hasta en un 60%”.
Julio A. Rincón, director Cosesam.
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Plantear que los recursos
que la red pública dejará de recibir por las transferencias
serán reemplazados por la contratación no es un
proceso fácil, primero porque la contratación
de las aseguradoras no va a ser completamente con la red pública,
y más cuando la experiencia muestra que en los últimos
5 años esta relación tiende a disminuir, debido
al incremento de la integración vertical, según
señala el doctor José Darío Rojas; y segundo,
por la mora en el pago de la cartera: “Nada se gana un
hospital con vender una gran cantidad de servicios con una mora
de 180 días o más, como se vive en la práctica,
lo que indica que ese argumento no deja de ser otro sofisma
de distracción”, agregó.
La conversión de recursos por transformación de
oferta a demanda, como lo señala el doctor Julio Alberto
Rincón, director ejecutivo de Cosesam, puede disminuir
hasta en un 60%: ”Lo que pagan los municipios no lo van
a pagar las ARS; por cada peso que se transforma, los hospitales
reciben entre 40 y 60 centavos, y reducir los costos es muy
difícil puesto que son muy fijos y los variables pueden
ser un 20%, aumentando el déficit con la transformación
de recursos. ¿Cómo van los hospitales a financiar
el hueco?”.
¿Y lo no cubierto por el POS?
Si bien el Ministerio cedió en la posición
de transformar casi el 100% de los recursos de oferta y ahora
acepta la necesidad de dejar un porcentaje para acciones no
POS, ello podría no ser suficiente, ya que la Ley 715
estableció que se mantendría un 12% de lo pagado
por un ciudadano no afiliado; el problema es que ese porcentaje
es inferior a lo calculado, que según el doctor Julio
Rincón es entre un 30 y 35% lo que realmente costaría
lo no POS frente a la Unidad de Pago por Capitación (UPC).
Como están planteadas las cosas, el SGP transformaría
$500.000 millones de oferta a demanda de hoy a 2010 y quedaría
$1 billón permanente para la oferta; además de
esto, los entes territoriales reducirían sus ingresos
por rentas cedidas, ya que en el último proyecto de reforma
a la Ley 100 se reducen estos recursos para financiar régimen
subsidiado hasta en un 50%. Estos dineros son los que hoy costean
segundo, tercero y cuarto nivel de atención, o sea precisamente
lo no POS, situación que el doctor Rincón ve como
un golpe muy duro para el sistema y disminuye la capacidad de
atención de los departamentos. |
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Para los departamentos el asunto es de
completa falta de recursos; el gobernador de Caldas, Emilio
Echeverri Mejía, señala como buscando la universalización
han transformado $14.000 millones de los $18.000 millones
que reciben por transferencias para salud, aún faltan
100.000 personas por afiliar al régimen subsidiado
y los $4.000 millones restantes se destinan para atender responsabilidades
crecientes en segundo y tercer nivel: “Tenemos una responsabilidad
ilimitada creciente y estoy preocupado por el incremento de
personas reclamando servicios no POS y por períodos
de carencias que también hay que financiarlos con los
mismos $4.000 millones; hay una sobre-demanda de segundo y
tercer nivel como aspiración natural de las personas,
que calculamos en un sobre-costo de un 20%, o sea que es urgente
tener recursos extras”.
Y es que un efecto colateral que trajo la ampliación
de cobertura, como explica el doctor Luis Alberto Martínez,
director del Hospital de Andes, es un incremento considerable
de las consultas: “Un carnet en la mano da el derecho
a acceder a los servicios de salud: la gente consulta más
y se detectan cargas de enfermedad que venían rezagadas,
en muchos casos necesita segundo y tercer nivel; y si la patología
no le compete a la ARS sino al departamento, resulta que éste
tiene disminuidos los recursos por el esfuerzo para ampliar
cobertura y por tanto hay menos contratación, el paciente
no encuentra atención y sigue consultando reiteradamente
en el primer nivel, desgastando la UPC; por ejemplo, de 1.300
remisiones hechas este año por nosotros a segundo y
tercer nivel, apenas a 700 se les ha asignado cita. Sin equidad
entre los planes de beneficios y con actividades compartidas
entre aseguradoras y entes territoriales, no se logra cobertura
universal...
Otras voces
La preocupación en los entes territoriales
crece a medida que se tramita en el Congreso de la República
la ley de transferencias; en el departamento de Risaralda,
de aprobarse la ley, se dejarían de recibir $4.000
millones para salud, y la reflexión que plantea el
secretario departamental de Salud, doctor Uriel Escobar, es
que de alcanzarse la universalización los recursos
de oferta se supeditan a la demanda, pero con la mayoría
de las intervenciones no contempladas en el POS-S, como salud
mental, ¿cómo van a sobrevivir las instituciones?.
“Cada vez la situación es más compleja,
hemos planteado en la reunión de secretarios de salud
de todo el país que el gobierno debe pronunciarse y
decir como vamos a sobrevivir en el sistema si los recursos
siguen disminuyendo”, afirmó.
Al apostarle a la universalización, es necesaria la
precaución de garantizar los recursos para los servicios
no cubiertos por el POS, pero además garantizar que
la Política nacional de prestación de servicios
de salud se implemente, considerando que en ella están
formulados los principios que permitirían que los prestadores
avancen; así lo sostiene el ex secretario de Salud
de Bogotá, José Fernando Cardona. Y el actual
secretario de salud en el Distrito Capital, Héctor
Zambrano, menciona que hay mecanismos planteados al gobierno
nacional, como permitir que ciertos entes territoriales con
acompañamiento del Ministerio de la Protección
Social o del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
puedan manejar el régimen subsidiado y contraten con
la red pública hospitalaria, y así evitar que
las ARS contraten solo lo mínimo necesario.
Quedan entonces sobre el tapete, estas inquietudes acerca
del futuro de la red pública hospitalaria en un escenario
de universalización de la cobertura en aseguramiento.
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