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Trauma mayor:
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| enfermedad que
se transmite del paciente... a la IPS |
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Omaira
Arbeláez Echeverri Olga Lucia Muñoz López
Periodistas, Medellín
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Durante la clase interactiva de cirugía general sobre
politraumatismos, el médico Manuel Diez le recuerda
a sus alumnos en España, que esta patología
cada año deja 10 millones de heridos y 300.000 muertos
en el mundo, además de constituirse en la primera causa
de mortalidad infantil entre los 5 y 14 años, los adolescentes
y los menores de 44 años.
El trauma mayor es la primera causa de muerte en individuos
menores de 40 años en Colombia, al igual que en Chile
y España, mientras que en el mundo representa el 7%
de la tasa de mortalidad y eso sin sumarle los accidentes
de tránsito que causan el otro 2.8% de las muertes
y las discapacidades en el planeta.
La OMS preocupada con el fenómeno, logró en
1996 mediante la Declaración de Melbourne, Australia,
sobre "Prevención y control de traumatismos",
exhortar a todas las naciones para "asignar suficientes
recursos humanos y monetarios a la implantación de
estrategias para reducir las tasas de traumatismos, cualesquiera
que sean sus causas" y para implantar programas que reduzcan
"las lesiones intencionales, por suicidios o intentos
de suicidio, la violencia interpersonal y el uso de armas,
en particular de armas de fuego y minas terrestres".
El trauma ha escalado posiciones año tras año
y hoy es la tercera causa de muerte global; por ello, fue
considerada "la enfermedad del siglo XX", la "patología
olvidada de la sociedad moderna" o "el vacío
terapéutico", según Adams Cowley, pionero
mundial en la investigación asistencial del trauma
y fundador de uno de los centros de trauma más famosos
del mundo en Baltimore, Estados Unidos. La ciencia médica
ha tratado de disminuir los efectos mortales del trauma con
investigaciones y trabajo coordinado de equipos médicos
desde 1943. Sin embargo, en Colombia el concepto "trauma
mayor" figura escasamente en la Ley 100 y en los rubros
presupuestales, mientras la definición concreta médico-legal
del concepto es una búsqueda infructuosa.
En la información del Ministerio de Salud tampoco aparece
el concepto preciso de trauma mayor, pero sí coloca
al trauma en el primer reglón de la lista, con una
guía para atender 36 de sus manifestaciones. Esta falta
de claridad en el concepto se ha prestado para que las facturas
de cobro por atención en los hospitales y clínicas
(IPS) sean glosadas u objetadas para su pago. Se aprovecha
así la coyuntura por parte de las EPS y los pagadores
del Estado, para no cancelar el resto de los servicios anotados
en la misma factura o para demorarlo más del mes que
estipula la ley.
Pueden atrasarse así entre 6 meses y un año
hay casos de varios años- para pagar una factura y
por fin cuando lo hacen no adicionan ningún interés
por mora, lo cual significa no sólo que las EPS y ARS
trabajan sin pagar interés con la plata de las IPS,
sino que estas últimas pierden el poder adquisitivo
de sus arcas, lo que implica restringir inversiones en capacitación
del personal, investigación, mejoramiento de infraestructura
y desarrollo técnico-científico, además
de afectar directamente los intereses de los proveedores.
Es entonces explicable por qué las sombras del estancamiento
y de la quiebra comienzan a extenderse por los hospitales
de III y IV nivel, especialistas en trauma.
Para no morir en el intento…
En las IPS, todas las atenciones médicas, los exámenes
diagnósticos y de laboratorio, más la pericia
de los cirujanos, se pone a disposición del paciente
para tratar de salvarle la vida desde el momento del accidente,
aprovechando al máximo la "hora dorada" (más
alto riesgo de muerte, 50% "in situ"), hasta el
periodo de hospitalización para evitarle, en lo posible,
las mayores secuelas. Los estudios han demostrado que el 50%
de las muertes en urgencias se pueden evitar con un buen trabajo
en equipo, como lo verificó Daniel T. Risser, de Dynamics
Research Corporation (E.U.) y publicado en Annals of Emergency
Medicine. De no recibir los politraumatizados oportunamente
esta atención médica coordinada y multi e interdisciplinaria,
el 90% de los pacientes mueren en las primeras 24 horas de
ingreso en los hospitales debido a las hemorragias por traumas
cráneo encefálicos y abdominales (Diario Médico).
Mas esto se hace no sólo por obligación médica
y ética, sino porque en Colombia "la atención
inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria
por todas las entidades públicas y privadas de salud,
a todas las personas, independientemente de su capacidad de
pago", así lo mandan desde la Ley 100 de 1993
y su POS, hasta la Carta Magna, ratificada por varias sentencias
de la Corte Constitucional e interesantes fallos de tutela
sobre el derecho a la vida y la salud.
Si en Colombia, según datos de la OMS y la OPS, mueren
por trauma (violencia y accidentes) 102.6 de cada 100.000
habitantes año, queda claro porque no se pueden dejar
perder instituciones especializadas en su atención,
porque como bien lo manifiesta Cowley, sólo la concentración
de tecnología, recursos humanos altamente calificados
y capacitación para la rehabilitación en centros
asistenciales apropiados y apoyados por redes asistenciales
complementarias, son los factores determinantes en la disminución
de la mortalidad y las secuelas por estas causas.
Cuando empieza el choque
El trauma mayor fue considerado como enfermedad catastrófica
en el POS y en la resolución 5361 (MAPIPOS), que sólo
entra a ser cubierta en el régimen contributivo cuando
el afiliado tiene 100 semanas de cotización (2 años).
El trauma mayor es un hecho fortuito, nadie busca ser víctima
de él, a no ser por una acción como un intento
de suicidio, por ejemplo; además, con el decreto 806,
las EPS sólo reconocen y cubren algunos servicios,
si el paciente ha cotizado como mínimo 26 semanas;
como estas cuentas son bastantes costosas, generalmente las
está asumiendo el hospital que no puede dejar morir
al paciente, aunque el paciente se declare en incapacidad
de pago, como sucede la mayoría de las veces.
Esta circunstancia se ve agravada porque no hay definición
ni clasificación del trauma mayor, por lo que las compañías
aseguradoras usan tablas recogidas de modelos internacionales,
ajenas a la realidad colombiana de un país en guerra,
con alta incidencia de violencia intrafamiliar y en descomposición
social; cada aseguradora acomodó la definición
de trauma mayor y ello origina enormes dificultades al evaluar
qué se cubre de la cuenta de estos pacientes.
Ligado a este problema está la dificultad del sistema
de que impuso la obligación de cubrir la atención
inicial de urgencias, pero con definiciones poco claras sobre
el momento de inicio del cubrimiento. Ello desprotege en la
práctica al paciente, porque se considera que siempre
está cubierta la atención inicial como una atención
muy básica y mínima, de las primeras horas en
que el paciente ingresa; por esto queda desprotegido para
los procedimientos y el cuidado posterior a esa atención
de urgencias, que siempre tiene que ver con mejorar la funcionalidad
de un órgano o con tratar de impedir que los nervios
se deterioren más. Este costo también recae
en las IPS, que tienen que atender el usuario en forma integral,
pero a la hora de reclamar el pago por esa atención,
los aseguradores y los pagadores del Estado argumentan que
a ellos sólo les toca la atención inicial, las
primeras horas de ingreso a urgencias, quedando la cuenta
entre el paciente y el prestador, y que ante la situación
económica del país, queda generalmente para
los hospitales, lo que dificulta el flujo de caja de éstos
y aumenta su cartera de casi imposible recaudo.
Aunque se han presentado múltiples propuestas para
reglamentar más claramente el cubrimiento de la urgencia,
y dentro de ello lo que es el trauma mayor, para tener precisión
sobre la cobertura, faltan espacios y voluntad política
para lograr cambios sustanciales en el proceso.
Queda una reflexión final que acogemos de la Cepal
en su documento "Salud, equidad y transformación
productiva en América Latina y el Caribe" cuando
afirma: "La mayor asignación de recursos públicos
y privados al sector salud, sin una reforma de las bases de
los sistemas actuales, acentúa la tendencia a su constante
desfinanciamiento y al incremento descontrolado de costos
y de inequidad".
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El silencio de las EPS
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El
periódico EL PULSO consultó infructuosamente con
seis Empresas Promotoras de Salud del país, sobre las
dificultades que pudieran haber atravesado por causa de problemas
con pacientes con trauma mayor, y hasta el cierre de esta edición
ninguna de ellas se había pronunciado sobre el particular.
En contraste a este silencio sobre el tema, cuando se ha tratado
de restarle dinero a las EPS para fortalecer los recursos para
las Enfermedades de Alto Costo (EAC), entre las cuales se encuentra
el trauma mayor, estás salen a la palestra a defender
sus fondos. La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina
Integral (Acemi) a la cual pertenecen 16 EPS privadas y 10 empresas
de medicina prepagada, cuestionó en su momento el proyecto
de Ley 089, que apoya el Ministerio de Salud, porque el rubro
para las patologías de alto costo en la población
colombiana (calculada en 40 millones de personas) fuera de $900.000
millones. A su juicio, "es una estimación que puede
resultar baja por cuanto sólo considera la parte del
costo que paga el asegurador y no la que asume directamente
la EPS" y considera que los problemas en la estimación
del costo tienen que ver con "las deficiencias en la información,
producto de la falta de claridad en la definición de
las patologías de alto costo, las cuales producen información
poco consistente tanto en frecuencias como en el costo". |
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¿Qué es trauma
mayor?
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Por tratarse de un fenómeno relacionado
con el organismo humano y su grado de supervivencia y bienestar,
son los médicos quienes deben orientar el debate sobre
el concepto y no los abogados, y en ello están trabajando
en Colombia y en el mundo.
Según el doctor Germán González Echeverri,
director del Centro de Investigaciones de la Facultad Nacional
de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, y experto
en trauma, primero debe considerarse qué produce el trauma.
"La causa del trauma es la energía, es la energía
la que produce el daño. Uno podría seguir la energía
desde el momento en que se acumula, desde el momento en que
se transmite y produce el daño y desde el momento en
que ya está hecho el daño y hay que resolverlo.
Hay entonces una fase en el momento de la acumulación,
que es una fase preventiva; si la energía se va acumulando
hay un gran peligro, porque se aumenta la cantidad de energía
que puede producir un daño. Cuando esta energía
se transmite, puede ocasionarle un trauma a una persona, produciéndole
daño a tejidos, que pueden ser superficiales como la
piel o tejidos necesarios para poder vivir. Cuando la energía
produce un daño fisiológico suficientemente grande
para comprometer la vida y ponerla en riesgo, el trauma es un
trauma mayor", explicó el doctor González.
Y agregó: "los epidemiólogos en los últimos
20 años hemos tratado de identificar escalas que nos
permitan separar en 2 el trauma con alta y con baja probabilidad
de comprometer la vida; hay riesgo por ejemplo en un paciente
tenga una herida superficial en el cráneo y que esté
embriagado. Esa herida puede ser muy chiquita y no comprometer
la vida, pero si esa persona se queda 12 horas en el suelo se
desangra, entonces puede comprometer la vida. Este límite
entre uno y otro no es un límite lineal, sino que es
toda un área; ahí radica el problema práctico.
Entonces, se han desarrollado escalas para identificar muertes
prevenibles, un concepto que indica como un paciente murió
y no debió haber muerto, con la tecnología que
hoy tenemos para salvarle la vida. Y para conservar la vida
del paciente, hay que cumplir tres criterios: identificar al
paciente con trauma mayor, darle oportunidad en la atención
y atenderlo en el centro adecuado y capacitado para ello".
¿Se cumplen en Colombia estos 3 criterios? Antes de la
Ley 100 se tenía una red de urgencias, no había
atención pre-hospitalaria y el país estaba pobre.
Hoy día no se tiene red porque se destruyó totalmente,
el servicio está completamente fragmentado y sólo
Bogotá tiene desde hace 6 años atención
pre-hospitalaria. Los centros y puestos de salud y hospitales
están interesados en atender urgencias, porque su pago
está medianamente asegurado por la Ley 100, o sea que
hay un estímulo económico importante, pero esto
se devuelve en contra del paciente: primero, porque en Colombia
no hay clasificación de los pacientes; y segundo, por
el tiempo perdido en la remisión de un paciente por diferentes
centros asistenciales hasta que al fin lo llevan a un centro
de trauma especializado, y entonces no hay oportunidad en la
atención. Lo grave es que esa atención inoportuna
se ha incrementado con la Ley 100, por el interés económico
de las instituciones de atender pacientes sin estar preparadas
para ello, pero si el paciente no es atendido en el centro adecuado
en la llamada "Hora Dorada" u "Hora de Abraham",
se le disminuye la oportunidad de una atención adecuada.
De necesitar una cirugía y no iniciársela en la
primera hora, ya es inoportuna la atención y el paciente
se muere.
Según concepto descriptivo, hay dos picos de muerte por
trauma: uno alrededor del evento, que generalmente involucra
al sistema nervioso central y hemorragia por grandes vasos (corazón,
trauma cerebral), que por más desarrollados servicios
de atención prestados y aunque esté al lado del
hospital, estos pacientes generalmente se mueren porque son
muy graves las lesiones, entre los 15 y 30 minutos posteriores
al trauma. El segundo pico puede irse hasta las 4 horas posteriores,
donde generalmente en la primera hora se dan hemorragias muy
fuertes y el paciente puede morir, siendo muy importante en
este punto la atención hospitalaria; se le puede salvar
la vida a este paciente, pero si existe un sistema de atención
de trauma que asegure la atención oportuna. Si hay Atención
Pre-hospitalaria, mientras alguien llama por teléfono,
le responden y llega la ambulancia, transcurren entre 7 y 15
minutos, y entre el tiempo para llegar al hospital pueden pasar
los 30 minutos posteriores; los médicos y enfermeras
pueden revertir esa hemorragia para evitar que el paciente entre
en shock irreversible y tienen 30 minutos para hacerle el diagnóstico
y empezar la cirugía y la intervención que se
requiera. Ahí se cumple la llamada "Hora dorada".
Con la Ley 100, en Colombia se están atendiendo las urgencias
mayores en cualquier centro que no está capacitado ni
tiene los especialistas para ello, o sea que se está
aumentando la letalidad, porque se está perdiendo tiempo
precioso para atender al paciente; la sugerencia del doctor
González Echeverri es entonces que el país se
siente en forma juiciosa a pensar que debe montar redes de atención
en servicios de salud, que son de dos tipos: redes urgentes
y redes no urgentes, totalmente diferentes entre sí.
En las primeras debe identificarse al paciente adecuado para
no saturar centros de tercer nivel con personas que no requieren
alto nivel de complejidad en la atención, además
de que se establezcan centros de trauma más especializados
para los pacientes que sí lo requieran. Mientras no se
tenga eso en Colombia, se va a aumentar la letalidad, señaló. |
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